西医内科学重点

八卦谈佚名 ▪ 2024-04-30 20:27:38

西医内科学思考题终结

★★慢性肝炎抗病毒治疗的一般适应症

应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的升高，也应排除因应用降酶药物后alt的暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其ast水平可高于alt，对此种患者可参考ast水平。

★★老年人肺部感染临床特点

（1）老年肺炎临床表现常不典型：如起病隐匿，常务咳嗽咳痰、发热、胸痛等症状，尤其是伴有COPD者，肺部感染初发症状易被忽视，漏诊率高。老年肺部感染患者常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现。有的高龄肺部感染患者往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联征方式起病。老年人基础体温较低，对感染的发热反应能力较差。即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。

有文献报道老年肺炎，存活者中只有28%，非存活者中仅13%病程中有发热。老年人咳嗽无力，痰多为白色或黄色。较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难。与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、纳差、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊，重者血压下降，昏迷。查体典型肺实变体征少见，肺部湿罗音与并存的慢支、慢性心衰混淆。

（2）X线胸片改变不典型

X线胸片检查是发现及确诊老年肺部感染的最直接辅助检查。老年肺部感染的胸片或CT表现可呈多样性，缺乏特异性，多数病例胸片表现为两肺中下肺内带肺纹理增多紊乱，沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，密度不匀，而典型的大叶性肺炎相当少见。也有些病人入院时胸部X线片显示两肺野是清晰的，24小时后才出现浸润影。这是疾病发展的过程，但也有作者认为与入院后给于输液和水化有关。

有些经常发生于老年人的疾病，如充血性心力衰竭，肺栓塞，肺不张，慢性阻塞性肺疾病，肺癌等，可以在胸部X线片上出现与肺炎相似的改变，而误诊为肺部感染。应详细询问病史和认真体格检查，并与过去胸片或CT相比较，看肺内纹理或阴影是否以前就存在，动态观察胸片的变化。

（3）实验室检查欠典型：

多数老年患者白细胞计数可在正常范围内，或仅有中性粒细胞偏高。因此，老年患者仅凭有无血象的升高来判断感染程度的轻重是不可靠的。人体呼吸道本身就有数百种常存菌，加之老年人咳痰能力弱或久病卧床不易排痰，难以获得合格标本。即使某一次痰培养结果阳性，也很难鉴别是致病菌、定植菌还是污染菌。目前主张同时进行痰涂片做革兰染色镜检和定量培养。

（4）并发症多，病情发展快：

老年病人多伴有慢阻肺、冠心病、脑血管病、糖尿病等多种全身性疾病，加上老年病人重要器官储备功能差，易合并各种并发症。老年人肺部感染的并发症发生率为60%，尤其是高龄肺炎患者，病情变化快，起病不久即可出现脱水、缺氧、休克、意识障碍、严重败血症或脓毒症、心律失常、严重电解质失常和酸碱失衡等并发症，容易发生多器官功能衰竭而危及生命。有些体弱病人，甚至就仅因为咳痰无力而突然窒息死亡。由于合并心脑血管病、糖尿病等多种慢性疾病，使得病情复杂多变。当肺部感染的症状与基础疾病症状混在一起时，往往掩盖了肺部感染的临床表现，这是与其他肺部感染区别的重要特点之一。因此对老年肺部感染不能仅满足于疾病的诊断，还要对病情的发展及可能发生的并发症有准确的判断和恰当的预见性，及早防范，才能避免意外，争取医疗上的主动。

3．老年人肺部感染的治疗（了解)

A 老年性肺炎病人在治疗上也不同于年青病人，一旦确诊应立即住院治疗。在没有病原学结果时，肺炎的经验性抗菌治疗方案的选择是治疗成败的关键。有证据表明，重症老年肺炎如果厨师抗菌治疗不足或不合理，将显著增加病死率。因此，老年肺炎抗生素的选择必须根据病人的病情，用药个体化，应早期（8小时内）、足量、联合、规范用药。

B 经验性抗感染用药中，广谱抗生素效果优于窄谱抗生素，其中第三代头孢菌素优于第二代头孢菌素和氟喹诺酮类，又因此类药物对肝肾的低毒性，应作为老年人肺部感染首程经验性用药的较理想选择。加B-内酰胺酶抑制剂的合成青霉素抗生素的疗效，不亚于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类，并且肾毒性低，价格相对低廉，对于无青霉素过敏史的患者可作为首选经验性用药。当单药应用效果不理想时，可考虑联合用药，可能会提高有效率。但要注意尽量减少对老年人的毒性作用。老年人发生了吸入性肺炎多有厌氧菌感染，要考虑使用甲硝唑。

C 青壮年及部分平时健康状态较好的老年人，在没有严重的慢性疾病和重要脏器功能不全情况时，按“升阶梯式”治疗方案，即抗生素的选择遵循由低级到高级。由窄谱到广谱的原则；严重肺部感染、医院内获得性感染、合并有多种疾病或高龄肺部感染患者必须遵循“降阶梯式”治疗方案，应一步到位、重拳出击，即起始治疗使用最佳广谱抗生素，如炭青霉烯类或（和）糖肽类抗生素，或强有力的联合用药；兼顾抗厌氧菌、抗真菌，并采取增强病人本身免疫能力的措施

D 老年患者在治疗过程中，若痰不易咯出，痰粘稠拉长丝，发热，抗生素治疗无效时应考虑应考虑真菌感染之可能，及时送痰培养检测真菌，及时应用抗真菌药物。高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”原则，迅速控制感染。病情缓解后，再依据病原学检查结果，调整用药，逐步降级治疗。治疗前应留病原菌标本，待培养、药敏结果出来后，再换用针对性强的窄谱抗生素，以降阶梯处理。老年人肺炎吸收缓慢，常在2~8周吸收，病程长者可达12周，故疗程宜适当延长。注意个体差异及药物代谢的特点。

七、治疗

老年人肺炎的治疗比较困难，当病情复杂或者出现下列表现时，应该收入住院治疗：①意识障碍；②发绀；③呼吸急促（呼吸＞30次/min），心动过速（心率＞140/min）；④收缩压＜90mmHg（12.00kPa）或者舒张压＜60mmHg（8.00kPa）。

★★1.抗生素治疗

理论上，老年人肺炎的抗生素治疗最好是根据下呼吸道分泌物或者胸水涂片革兰染色和细菌培养的结果进行。但是老年人肺炎的细菌学资料有时难以获得，多数情况下，老年人肺炎的抗生素选择还是建立在临床经验基础上，即根据患者既往史、临床表现、年龄、暴露环境等结合流行病学资料选择药物。

★（1）社区获得性肺炎：

应选择对肺炎球菌和流感嗜血杆菌疗效好的药物，如阿莫西林/克拉维酸或第二代头孢菌素。不合并其他疾病的老年人可单用一种抗生素。怀疑有军团菌和支原体感染，应该同时使用大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。对合并有其他严重疾病的老年人肺炎，联合使用针对革兰阴性菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌的抗生素对控制感染更有效。严重的革兰阴性杆菌引起的感染，铜绿假单胞菌肺炎需要联合使用两种有效地抗生素。另外，误吸容易肺部厌氧菌感染，因此当患者误吸时，还应加用甲硝唑或者替硝唑。治疗过程中一旦有细菌学检查资料，就应该结合前期治疗效果对使用的抗生素做相应的调整；如果治疗效果好，及时细菌学不敏感也不应该随便挑换抗生素。

★（2）医院获得性肺炎：

特别是进行机械性同期的患者应选用广谱抗生素。二、三代头孢菌素对多数非铜绿假胞革兰阴性菌和流感嗜血杆菌有效，但近年来细菌耐药现象越来越严重，往往需要选用加酶抑制剂的抗生素以提高疗效；万古霉素对于金黄色葡萄球菌引起的感染效果仍然良好；针对铜绿假单胞菌感染可以选择三代头孢菌素如头孢他啶或者四代头孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，最好两药联合使用。医院内革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌引起的重症感染，则需选用碳青霉烯类抗生素治疗。老年人肺炎的治疗主张静脉给药。

2.支持治疗

经补充足够的蛋白质、维生素、糖以及其他营养物质、微量元素，有利于老年肺炎患者较快地恢复。急性期卧床休息，注意观察呼吸、心率和血压的变化。老年人肺炎患者由于过度换气、发热出汗、意识障碍后不主动喝水等原因，就诊时往往处于脱水状态，因此补充水分尤为重要。高热给予物理降温。严禁使用阿司匹林类退热药。加强翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咯痰，可用糜蛋白酶或者氨溴索等雾化吸入，并给予祛痰药治疗。有呼吸困难者给予吸氧，重症感染可静脉输注免疫球蛋白。

3.防治并发症

老年肺炎患者容易出现并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭以及干肾功能不全等。在治疗肺炎的同时应严密监测各脏器功能，加强预防措施（如吸氧，适当给予心肌营养药，慎用对肝肾功能有害的药物）。一旦出现脏器功能损害应积极地采取相应的治疗措施。注重防治并发症以及早期采取积极的治疗对提高治疗效果，降低病死率极为重要。

四、临床表现

1、症状

同许多老年疾病一样，老年人肺炎的临床表现往往不典型，病情进展快、易发生漏诊、误诊。寒战、高热、胸痛及咯铁锈色痰等较少出现。一组老年人社区获得性肺炎的资料显示：寒战、肌肉疼痛、发热的症状明显低于其他年龄组，40~65%体温不高，甚至发生菌血症时也不出现体温增高。另一组老年人肺炎球菌肺炎中，半数以上没有咳嗽、脓痰、胸痛等典型的肺炎症状。首发症状为呼吸加速、及呼吸困难者占56%。

老年人肺炎常由感冒、受凉、劳累诱发，先有发热、鼻塞、咽痛，随后出现咳嗽、咳黄色粘液痰或者由原来的白色粘液痰转成脓痰，偶尔可见到铁锈色痰。炎症波及胸膜时引起胸痛。患者全身情况恶化可出现其他系统的症状。有的表现为食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状；有的患者出现表情淡漠、嗜睡、烦躁不安等神经神症状；有的还可能出现心律失常、浮肿、休克等心血管系统的症状以及活动减少、大便小便失禁等。这些表现既可以是病人就诊的原因，也可能导致延误诊断和治疗。另外老年人肺炎也可表现为原有疾病恶化，如充血性心力衰竭加重等，它可能是部分老年人肺炎的早期表现。

2、体征

老年人肺炎的体征同样不具特异性。一般为中度发热，也有患者不出现发热。脉搏较快，常有低血压，可出现各种心律失常。呼吸浅快，容易出现发绀、呼吸困难、呼吸衰竭和低氧血症。呼吸音减弱，多数有湿性罗音，部分病人可有干罗音和喘息性呼吸音。大叶肺炎的体征，如支气管呼吸音、语颤增强等很少在老年人肺炎中出现。由于下肺的气道引流相对不如上肺通畅，健康老人的肺底部可能出现水泡音或捻发音，应注意鉴别。需要注意的是，大约1/4的老年人肺炎呼吸音完全正常。但老年人出现呼吸急促（＞26次/min）和脉搏加快时应考虑到肺炎的可能。

★★心脏远程监护技术临床应用

1各种心律失常

2各种缺血性心脏病

3手术前评估、手术中监护、手术后观察

4危重患者长、短途转运过程中的监护

5药物疗效观察

6高危人群的常规监护和预警

7亚健康人群的心脏监护和预警

8保健干部的心脏监护和预警

9康复过程中的心脏监护和预警

★出血性脑血管疾病的诊断与治疗

★（一）治疗原则

a挽救生命b 减少神经功能残疾c降低复发率

1. 内科治疗a安静卧床b 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化c 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)d加强护理, 保持肢体功能位

（1）血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)

a Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)b降压可导致低灌注&脑梗死c高血压可使脑水肿恶化

（2) 控制血管源性脑水肿

脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退,ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因

ù 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

ù 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白

ù 利尿药--速尿(表8-4)

(3)止血药a 高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予b 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等c 立止血

(4) 维持营养&水电解质平衡

a日液体输入量=尿量+500ml,b 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量,e防止低钠血症, 以免加重脑水肿

（5) 并发症防治

①感染

a 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素b 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理c气管切开, 留置尿管及膀胱冲

② 应激性溃疡: 应用制酸剂

a 甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注,b 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o,c 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o &40mg i.v注射

上消化道出血

a 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d,b云南白药0.5g, p.o, 4次/d,c胃镜直视下止血

③稀释性低钠血症

a 10%的脑出血患者发生,b 抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑,c血钠降低→加重脑水肿,d应限制水摄入量为800~1 000ml/d,e 缓慢纠正低钠, 补钠9~12g/d,f 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症

④脑耗盐综合征

a 心钠素分泌过高→低血钠症,b 输液补钠

⑤痫性发作

a 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作,b 安定10~20mg, i.v缓慢注射,c 苯妥英钠15~20mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例)

⑥中枢性高热

a物理降温,b 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.5~15.0mg/d 分次服,c 硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m & i.v, q6h~12h 缓解后100mg, 2次/d

⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

a 勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防),b 肢体静脉超声检查(诊断),c 肝素100mg i.v滴注, 1次/d, d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d

★★心脏起搏的临床应用

★（一）起搏器具有的功能

1刺激心脏使它除极(频率适应性)

2 感知心脏自身电活动

3提供由起搏器存储起来的心电诊断信息

4其他治疗功能（房颤、血管迷走性晕厥等）

★永久心脏起搏的适应证

1.窦房结功能异常（窦房结功能障碍的起搏）

2.房室传导阻滞的起搏治疗

3.慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入治疗

心肌梗死急性期后患者永久性起搏器植入治疗

4.超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥治疗

5.心动过速能自动探测和终止患者永久性心脏起搏器植入治疗

6.起搏预防心动过速患者治疗

起搏预防房颤患者永久性心脏起搏器植入治疗

7.严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗

8.肥厚型心肌病患者治疗

9.ICD植入指征

（了解）人工心脏起搏的作用机制

人工心脏起搏就是通过起搏器发放一定形式的电脉冲，经过导线和电极传递，刺激心肌使心脏兴奋和收缩。

人工心脏起搏的生理基础:心肌对各种形式的微电

流刺激可产生收缩反应。

★★心房颤动的诊治

★★房颤的主要危害

1、血栓栓塞：

卒中占80％，外周血栓栓塞占20%

2、心功能下降

由于失去心房辅助泵功能，使EF下降。

3、心动过速性心肌病

长期的快速心室反应所致，以心室扩大、心功能降低为特征，具有可逆性。

4、房颤本身引起的临床症状

★★治疗原则

①纠正诱因与治疗基础疾病②控制心室率

③恢复窦性心律④预防血栓栓塞⑤上游治疗

（一）治疗基础疾病

1治疗基础心脏病，纠正心衰

2降压、调脂、降糖

3抗甲治疗、纠正电解质紊乱等

（二）药物控制心室率

控制心室率对各种类型房颤均有用。

心室率满意控制的目标：

静息状态60-80次/分，一般日常活动不超过90-110次/分。

2010ESC指南：无症状的患者不必过于严格

控制室率的常用药物（了解）

洋地黄

β阻滞剂

钙离子拮抗剂（非二氢吡啶类）

其他抗心律失常药物：胺碘酮

六、房颤的诊断（了解）

1.症状：心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。2.体格检查：心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。 3.ECG：典型心电图表现。

注意RR长间歇＞1.5s，有无室内差异性传导、心室率快慢等。

4.Horlter：阵发性房颤

★★房颤患者发生血栓栓塞的危险因素

★★房颤患者抗凝治疗建议

评价华法林作用的指标——INR

INR（国际标准化比值）：国际标准，稳定性高，容易监测。INR值和抗凝治疗的栓塞或出血并发症相关性远优于PT。

公式：INR=[患者PT值/标准混合血浆PT值]ISI；ISI为国际敏感指数。

冠心病的介入治疗（了解）

冠心病的定义

冠状动脉粥样硬化引起血管阻塞，导致心肌组织缺血缺氧而引起的心脏病。

并发症

死亡 <1%，国家规定< 0.5%；

致死性并发症：1 冠状动脉内膜撕裂、夹层、闭塞；2 支架内急性、亚急性血栓形成、空气栓塞；3 冠状动脉穿孔；4 急性无复流；5 致命性心律失常、心肌梗死；

非致死性并发症：1 穿刺血管的并发症；2 支架内再狭窄；3 拔鞘综合征；4 造影剂肾病等。

思考与建议

PCI(Percutaneous Coronary Interventiongs)是冠心病的主要治疗方法，不是全部，药物治疗是基础。目前没有一种根治动脉硬化的方法；

不能滥用：临界病变（甚至没有狭窄）、痉挛或肌桥、稳定型心绞痛药物良好控制？不能完全血运重建者；

不能不用（适应症）：急性心梗、严重心绞痛药物控制不良、有大面积缺血的证据、心源性休克；

规范介入治疗：培训与准入、收入制度；

药物治疗是基础。

癫癎相关概念

癫癎是由多种病因引起的慢性脑功能障碍性疾患，是以脑部神经元突然强烈异常放电所致的反复、短暂和刻板的中枢神经系统功能失调为特征的一组疾病和综合征的统称

癫癎药物治疗原则

目前癫癎治疗方法仍然以药物为主，药物治疗的目标是在无明显副作用的情况下，完全控制临床发作，使患者保持或恢复其原有的生理、心理状态和生活工作能力。

对心衰患者的评估？

（一）临床评估

1、心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为 :①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤ 40%。 ②有基础心脏病的病史、症状及体征。③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿 )等症状。

（1）根据病史及体格检查 ,提供各种心脏病的病因线索 ,如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

（2）二维超声心动图(2ＤＥ)及多普勒超声检查:①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量或定性房室内径,心脏几何形状,室壁厚度,室壁运动,心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不全程度,测量ＬＶＥＦ,左室舒张末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收缩末期容量 (ＬＶＥＳＶ)。③区别舒张功能不全和收缩功能不全,ＬＶＥＦ≤40%为左室收缩功能不全。ＬＶＥＦ还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数(ＬＶＥＳＶＩ =ＬＶＥＳＶ/体表面积)达45ml/ｍ2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。⑤为评价治疗效果提供客观指标。

在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时 ,通过Ｍ型超声心动图左室短径的测量 ,用立方法计算左室容量及ＬＶＥＦ显然有很大的局限性 ,尤其当存在节段性室壁运动异常时 ,Ｍ型心脏超声测量会产生误差 ,故推荐采用 2ＤＥ的改良Simpson法测量左室容量及ＬＶＥＦ。2ＤＥ与造影或尸检比较 ,测量左室容量和ＬＶＥＦ相关较好 ,但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度 ,并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者 ,获得满意的 2ＤＥ图像较为困难 ,故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查 ,故左室功能的测定还是以2ＤＥ最为普遍。

(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像 :核素心室造影可准确测定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死 ,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

(4) Ｘ线胸像:提供心脏增大 ,肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。

(5) 心电图:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,广泛心肌损害及心律失常信息。

(6) 冠状动脉造影 :有心绞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影 ,也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。

(7)目前应用于临床判断存活心肌的方法有:①刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 (ＤＳＥ)。②)核素心肌灌注显像( 201Ｔｌ和99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩＳＰＥＣＴ)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(ＦＤＧ)判断心肌活性的正电子发射断层摄影(ＰＥＴ)。

小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认 ,其诊断存活心肌的敏感性为 80%～ 85% ,特异性为 85%。由于方法简便、安全、价格低廉 ,可作为评估存活心肌的首选方法。201Ｔｌ再注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活性的敏感性为 9 0% ,特异性 70%。ＰＥＴ灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法 ,但价格昂贵 ,技术复杂 ,目前尚不能成为常规检查手段。

（8）心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限 ,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。

2、心功能不全的程度判断

（1）ＮＹＨＡ心功能分级 :Ⅰ级 :日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级 :日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力 )。Ⅲ级 :低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级 :在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ与心功能分级症状并非完全一致。

（2）6min步行试验 :在特定的情况下 ,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响 ,但此方法安全、简便、易行 ,已逐渐在临床应用。6mim步行距离不但能评定患者的运动耐力 ,而且可预测患者预后。ＳＯＬＶＤ(Studies of Left Ventricular Dysfunction)试验亚组分析显示 ,6min步行距离短的与距离长的患者比较 ,在 8个月的随诊期间 ,死亡率前者为 10.23% ,后者为 2 .9 9 % (Ｐ =0 .01) ;心力衰竭的住院率 ,前者为 22 .16% ,后者为1 .9 9 % (Ｐ <0 .0001) ,提示 6min步行距离短的患者预后差。

3、液体潴留及其严重程度判断每次随诊时应记录患者的体重 ,注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝脏肿大 ) ,检查下肢和骶部水肿 ,腹部移动性浊音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 ,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ,故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。

4、其他生理功能评价有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命 ,并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作 24ｈ动态心电图记录。

（二）心力衰竭治疗评估

1、临床状况的评估

（1）数十年来 ,临床一直普遍沿用ＮＹＨＡ心功能分级来评价心力衰竭治疗后症状的变化。

（2）6min步行试验作为心力衰竭患者运动耐力的客观指标 ,可用来评价药物治疗效果。

2、疾病进展的评估

（1）死亡率 :死亡率是临床预后的主要指标 ,为此 ,大系列临床试验设计以存活率来评价治疗效果已对临床实践产生重要影响。但是 ,死亡率并不能完全评价疾病的进展 ,不少心力衰竭患者虽然存活但症状恶化 ,需多次反复住院 ,并且需要强化和昂贵的治疗。因此 ,需要结合疾病进展情况来综合评定。

（2）综合评价疾病进展包括以下方面 :①死亡。②猝死。③症状恶化 (ＮＹＨＡ心功能分级加重 )。④因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗。⑤因心力衰竭或其他原因需住院治疗 ,其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义。

一ACEI和β-阻滞剂在心衰中应用机制和临床用药要点：

（一）ACEI机制

1.抑制Ag I转变成Ag II

2.抑制缓激肽的降解，增加前列环素水平

3.减少醛固酮的分泌

ACEI的应用要点

1、收缩性心力衰竭必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45％者。

2、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展。不良反应可早期就发生，但不妨碍长期应用。

3、ACEI需无限期、终生应用。

4、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β-受体阻滞剂和(或)地高辛合用。

5、ACEI禁忌证或慎用情况：

禁用：对ACEI曾有致命性不良反应的患者－血管神经性水肿、无尿性肾衰或妊娠妇女。

慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高。(3)高血钾症。(4)低血压。

6、ACEI剂量：

极小剂量开始－每隔3~7 d剂量加倍。剂量及过程需个体化。ACEI目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量．一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。

（二）β-阻滞剂治疗CHF的机制:

使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复CA敏感性

纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性

抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应

降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害.降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功.纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用

β受体阻滞剂应用:

1.所有慢性收缩性心衰患者、NYHAⅡ-Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级患者（LVEF＜40%），均必须使用β受体阻滞剂，且需终身服用。

2.NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

3.在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低小或中剂量ACEI时即可及早加服β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。

4.禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

5.起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。

6.推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg、2次/d）。每2-4周剂量加倍

以用药后清晨静息心率55-60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/min，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。

注意监测：

1、低血压：首剂或加量的24-48小时内发生。

2、液体潴留和心衰恶化；起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态，如3天内体重增加＞2kg，，立即加大利尿剂用量。

3、心动过缓和房室传导阻滞；如心率低于55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量。

二．心衰病人临床评估：

（一）治疗效果的评估

1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。

2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。

（二）疾病进展的评估

①症状恶化（NYHA心功能分级加重）；

②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；

③因心衰或其他原因需住院治疗；

④死亡。

其中——住院事件在临床和经济效益方面最有意义。

——死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果。

（三）预后的评定

多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：

LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、BNP、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。

肺部癌症病例题。诊断思路？进一步进行检查？治疗原则？

初步诊断。结合性别、年龄。患者男50岁。结合病因，有长期吸烟史。已有大量流行病学证实吸烟是导致肺癌的首要因素。结合病史，反复咳嗽、咳痰十余年。咳嗽为原发性肿瘤引起的常见症状，多为持续性，细支气管肺泡肺癌，可有大量粘液痰。结合症状，加重伴明显消瘦半月入院。消瘦是恶性肿瘤的常见症状之一，肿瘤发展到晚期，可表现为消瘦或恶病质。综合上述因素初步诊断为肺癌。

1、需要进一步支持诊断的实验室诊断

针对肺癌诊断

（1）胸部影像学检查可通过透视、正侧位x胸片和ct发现肺部阴影

（2）纤维支气管镜和电子支气管镜检查

（3）血沉、血常规、肝肾功

（4）心电图

（5）磁共振显像

（6）痰脱落细胞检查

鉴别诊断

1 肺结核进行痰结核分枝杆菌检查，结合临床症状

2肺炎应用抗生素抗菌治疗，看症状是否改善，必要时结合血常规

3肺脓肿多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，据临床症状鉴别