说明:以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1993年9月22日凌晨2:45左右驳船莫比拉号受浓雾影响撞塌了亚拉巴马州莫比尔境内大河口的卡诺特铁路桥;8min后Amtrak载有220人的2次日落号客车(洛杉矶-迈阿密)运行至铁路桥时发生脱轨;3台机车与行李车,宿营车以及6辆客车中的2辆坠河,机车油箱破裂引发火灾;事故造成42名旅客和5名乘务员死亡;103名旅客受伤;中断上下行线行车167h36min,直接经济损失1000万美元,构成铁路交通特别重大事故

实时信息

事故发生经过

日落号列车

日落列车是隶属Amtrak铁路公司的旅客列车,历史上大部分时间都在新奥尔良和洛杉矶站间运行,是美国第二条横贯大陆的线路.从1993年到1996年线路延伸至佛罗里达州的迈阿密站.它是美国最古老的连续运行的命名列车,1894年由南太平洋铁路公司引进1971年由Amtrak铁路公司收购.列车总行程4900km,由加州洛杉矶站开往佛罗里达州迈阿密站.停靠图森,凤凰城,休斯顿,圣安东尼奥,新奥尔良,杰克逊维尔等50站

列车长约翰·图尔克与机车乘务员们在洛杉矶站出勤;1993年9月19日22:00,Amtrak 2次日落号列车洛杉矶站1道发车

9月20日7:21到达亚利桑那州凤凰城站

9:47到达亚利桑那州图森站

17:05到达德克萨斯州埃尔·帕索站

9月21日5:50到达德克萨斯州圣安东尼奥站

14:00列车到达德克萨斯州休斯顿站

23:00,到达路易斯安那州新奥尔良站进行旅客乘降和机车乘务员交班,同时为3台机车补充22000L的柴油;此时车辆乘务员发现列车空调和厕所故障从而与机械师进行维修导致列车晚点,修复完毕后于23:34在新奥尔良站2道发车

9月22日凌晨2:30列车晚点到达莫比尔站,列车站内停靠3min供旅客乘降

离开莫比尔站后,日落号列车继续前往迈阿密.此时列车上有202名乘客和18名铁路职工;不过确切的乘客人数要到脱轨后很久才能知道.当列车运行至大河口境内时以72mph的速度行驶撞上位移桥梁.2:53列车在MP 656.7处脱轨

莫维拉号拖船

1993年9月22日24:55拖曳工作完成,莫维拉号驳船从国家海洋船队出发沿莫比尔河向北行驶,前往亚拉巴马州塔斯卡卢萨市上方的一个港口.地点在黑勇士河上354mile,距离约350mile(公路距离约210mile,航空约180mile)

莫维拉号由三组两艘35ft宽的驳船组成:左边或左边的柱/串长390ft(后开斗驳船WGN 356装载焦炭,前开斗驳船WGN 285,装载钢板);中心钻柱长395ft(后盖斗驳船WGN 703装载木屑,前开斗驳船WGN 258装载钢板)右舷或右舷管柱长390ft(后开式驳船WGN 237和前开式驳船WGN 208都装载了钢板)除了200ft长的WGN 703号,其他驳船都是195ft长.三组驳船齐齐地穿过拖带的后端,莫维拉号船头固定在后中心驳船WGN 703上.拖带包括85ft长的拖船,长480ft宽105ft

船长说在他带着六艘拖船离开舰队前他允许另一艘拖船超过并超过他,因为那艘拖船更快.他溯河而上时能见度很好.当拖经过他在萨拉河口左舷的摇摆铁路桥(在十二里岛西侧莫比尔河8.2mile处右下降岸的CSX摇摆铁路桥)时他看到了桥上的红灯.他说,当他经过鲶鱼河口(8.6mile)时“我身上的雾越来越浓了”在鲶鱼湾和十二英里岛北端间救援人员联系了前经过他身边的拖船,询问雾的情况,得到的回答是“雾被隔绝了”(能见度为零)他还说他将继续前进.莫维拉号上的救援操作员说他“将试着给我找根绳子”(把他的拖车绑在树上)当他接近十二里岛的北端时“雾包围了他”雾很浓,他看不见拖船的头于是他开始在莫比尔河东岸寻找一个可以靠岸的地方.他以为自己在沼泽(约11mile)和14mile的铁路桥(横跨莫比尔河的CSXT铁路桥)间.他命令他的甲板水手登上右舷的领头驳船,在一棵树上系上一根绳子以固定拖船.在几次试图将他绑在树上失败后救援人员命令他回到拖船上以保安全,当甲板水手站在拖船的前端时他没有看到任何桥.甲板水手回到拖船上坐在厨房里

00:55,莫维拉号拖船离开国家海洋船队,从莫比尔河5mile处向上游驶去.此时浓雾很快袭来,能见度几乎为零.该地区的雾因其厚度和降落在河流上的速度而臭名昭著.船员说他几乎看不见他所推的货物的前端.尽管莫维拉号上安装了雷达,但NTSB调查发现该船员没有接受过使用雷达的训练.可以理解当莫维拉号试图找到一个靠岸的地方等待雾散时,它是如何在大河口而不是在河上绕行的

2:45在大河口卡诺特,莫维拉号撞上了一个物体并发出闷响(后来发现是在该处横跨河口的铁路桥)拖船领航员看不见他撞到的物体,他后来说他以为自己搁浅了

船员说当他驾驶莫维拉号缓慢逆流而上时,雷达上看到河对岸有一个物体.他相信自己在莫比尔河中.他朝那个东西开去以为那是拴在河岸上的另一根拖绳.他操纵发动机前进和倒车,通过“空转速度1-2节”来控制速度.他希望能和另一辆拖车通话然后靠在旁边,他看了看雷达但判断不出距离物体的距离.当他接近那个物体时柴油机以低速倒车,不足以阻止前进的运动,他感到“碰撞”但不记得发生的时间.船员说他认为左舷的驳船在向船尾滑行时搁浅了.由于看不见前方他让他的水手给操作员和另一个水手打电话

2:45,值班的甲板水手正坐在厨房里,他感到“砰”的一声.他走到甲板上看到左舷的驳船缆绳滑到船尾,还注意到连接右舷拖船和右舷缆绳上的船尾驳船的右舷绞车缆绳断了.那一声撞击在他看来像是一种接地气,当船员让他把其他人叫出来时他就知道出事了.不值班的甲板水手感觉到了“撞击”他一直躺在床上直到值班的水手叫他才上了甲板.在等待舵手室的指示时他看到了“火焰和像咆哮一样的嘶嘶声,但不是轰隆声或什么都没有”值班的甲板水手估计:撞击大约5-10min后起火.他说在莫维拉号上左舷驳船从船尾滑落了大约80ft.接线员回忆说当甲板水手打电话给他时他是醒着的.就在接到电话前他被他以为是被禁足的声音吵醒了.他走进房间外的过道从第二层甲板的左舷前窗向外望去,看见左舷一队驳船从拖船旁边滑过.他回到自己的房间穿好衣服以为拖船已经搁浅了,驳船也散了.他走到驾驶室评估了一下形势

当操作员到达驾驶室时,操作员说他迷路了不知道自己在哪里.事故发生后,船员接受采访时表示他以前从未到过大河口,也不知道有这座铁路桥,他看见桥上没有灯光

应急响应

消防部门的应对措施

911接警员在3:02通知了流动消防局.911接线员联系了其他警察,消防部门和CSX人员以查明事故的地点和管辖范围.大约18min后事故地点被确定在莫比尔的管辖范围内并派出了莫比尔消防部门

3:20机动消防局派出1号,4号,14号和21号消防车,14号救援队,值班队长和1区队长赶赴事故现场.第一次派遣后通知了下列紧急服务机构:莫比尔警察局,普里查德消防局,莫比尔县警察局、美国海岸警卫队,私人救护车公司,萨拉兰警察和消防,奇卡索警察和消防,克奥拉警察和消防,芒特弗农警察和消防以及莫比尔县紧急管理机构

4:03斯科特纸业公司机动消防局设立了指挥所.第一区长负责指挥并设立了集结,行动和医疗部门.4:35时一列CSX列车载着消防员和设备被送往建立现场隔离区并开始疏散.4:40指挥权移交给机动消防局副局长.应急管理局的通讯股被用来协调各项活动,还设立了分诊和运输部门.5:50幸存者开始抵达分诊区,开始对患者进行评估,治疗和运输,最后一名病人在8点被转移

6:15机动消防队长到达事故现场,负责现场所有活动.8:00位于斯科特纸业公司的指挥所搬迁到奇卡索的北斯特劳码头.搬迁工作于8:45完成并在此地点继续到1993年9月23日

机动消防人员在现场从1993年9月23日4:00一直到1993年9月24日20:03,机动消防局派出200名人员,8个医疗运输队,一艘消防艇,一辆吉普车,2辆云梯车,16辆轿车和2辆皮卡以及数量不详的设备以缓解这起事故

没有参与救援和遗体复原工作的消防队员和辅助医务人员帮助整理幸存者的病人护理记录和他们的状况为现场人员提供后勤支持

莫比尔县紧急医疗服务

4:18分机动消防局调度员通知MCEMS赶到斯科特造纸公司信用联盟停车场的集合区.4:41分MCEMS部队开始抵达集结区共有8个单位对该地区作出反应用于治疗幸存者并将其送往当地医院.MCEMS在莫比尔河东侧的斯科特造纸公司码头建立了第二个分诊点,28名幸存者中的最后一名在8:30接受了治疗并从这里转移.该地点被清空,部队返回到河西侧的集结区并在这个分诊区提供帮助.MCEMS单位大约于12:00离开

警察局的反应

莫比尔警察局,奇卡索警察局,萨拉兰警察局和莫比尔县警长办公室提供了现场安全,交通和人群控制并帮助法医进行调查,警长船队也派出潜水员在车厢内搜寻乘客

美国海岸警卫队的反应

流动安全办公室(MSO1流动值日主任和集团流动行动主任于3:05接获有关事故的通知.MSO流动当值主任通知集团流动搜救队(搜救队)控制员有关意外

充气救生船在4:25到达现场开始帮助旅客疏散,4:52到达现场并担任现场指挥官.新奥尔良机场的直升机在4:04-4:48间起飞,在5:25-5:45间到达现场开始将乘客转移出现场.航空训练中心的飞机承担空中作业的OSC,他们还帮助了移动站的OSC.航空训练中心的直升机从5时20分开始飞行,根据需要全天飞行,帮助转移列车乘客或提供后勤支持.海上安全办公室机动船16ft的船在5:55开始航行,6:15分到达现场并转移设备.海上安全办公室的机动船长27ft,在6:06到达现场.在救援工作中提供帮助

损毁情况

碰撞发生后列车机后1-7位车辆脱轨坠入大河口.本务机车P40DC 819被埋在约46ft深的泥浆中露出路堤的部分被烧毁.重联机车F40PH 262也烧毁了.第3台机车F40PH 312的油箱与它分离,机身下方的所有设备都被毁了;客车报废4辆,中破,小破各1辆

本务机车P40DC 819

本务机车头部朝下45°扭转后停了下来,它被埋在淤泥和水中50ft.在大火中烧毁

重联机车F40PH 262号机车

重联机车停了下来,车头朝下15°列被淹没在水中,司机室正对着行驶的方向,火灾造成了机车大面积的破坏

重联机车F40PH 312

重联机车停在了线路右侧50ft处,车头向下20°,向右旋转了50-60°燃料箱被压碎,在离机车40ft的河岸上被发现

1139号行李车

行李车停在线路右侧20ft处.它向右倾斜了30°尾部向内塌陷,两侧向外裂开约10ft,行李车内的货物全部被大火烧毁

39908号宿营车

宿营车遭受了严重的外部碰撞损坏,前端有大量变形和穿透损伤.下层两个厕所的镜子都裂了.大多数镜子玻璃碎片仍然在原地.男厕所的地板被撕开了,门厅里的灭火器松了,上层完全被大火烧毁,卧室的位置无法确定

34083号双层硬座车

客车90°横跨在原有的轨道上尾部朝下,以16°入水,车体2/3都在水里,右后端侧板在外部被撕开.树木穿透了上层的第11扇窗户.右上后窗的18ft边被扯掉了,后碰撞柱凹进了2in.车身(右前厅门两侧各4ft)沿着横带凹陷了1-1.5ft,左前角被压碎2.5-3ft,左前角台阶被压碎

应急设备:应急设备位于中心的上层.灭火器已经到位但没有使用.在下层有2个灭火器的开口有一个人在场但在自己的洞里不安全.急救箱在那里已经打开但没有使用.架子上的锤子和撬杆不见了,安全锤是在下层车厢里发现的,其中11/12、15/16、23/24、47/48、51/52、55/56、59/60、67/68的座位不在上层位置.7/8和3/4的座位部分脱落

34068号双层硬座车

客车在水里,在行驶方向右50-60ft的地方几乎完全被淹没了.左后角只有15平方英尺的屋顶露出水面.这辆车是在1993年9月24日被打捞上来的,车后部底部左侧有外部损伤,切口面积1.5x18.右侧有穿过69/70座位下部窗户的桥木留下的痕迹.右边的前厅门也被木头损坏了,防撞柱有大约4in的凹痕.左后部被拉开了大约18in,在受损的车身右侧可以看到红色的油漆

应急窗:左边第二扇窗户的后玻璃和第十扇窗户的两块玻璃都不见了.右边的窗户没有打开,在较低的楼层.左边的三扇窗户不见了,从最靠近门的窗户穿进来的横梁;上层各有两个灭火器但没有使用.下层有两个灭火器安装点但只有一个灭火器.急救箱没有被使用

3套座位一套在楼梯上,2套在第十紧急窗口不在上层的锁定位置.一个残障座椅和两个相邻座椅可能因侵入的桥墩而倾斜

上层的行李架完好无损从而保留了行李.在较低的楼层,侵入式的桥墩将行李架推到了右侧.厕所的马桶被掀翻了,厕所门也被撞塌了

34040号双层硬座车

转向架脱落,火车停在桥上.前25-30的地方悬在水面上,车体向左倾斜了大约10°,车的左前角向内推了2ft.在前车后四英尺处发现了刮痕.右下侧的前碰撞柱凹进了3in.车身在右侧第一扇窗户的前下角处弯曲,前面的卡车也被损坏了.后碰撞柱左上方有大约1in的凹痕

应急窗户:上层右侧的窗户有记录.第四扇窗户的玻璃松了,第八扇窗户的前玻璃是开着的.后面的窗户和左边第十扇窗户的两扇窗户都是开着的右边第二扇窗户的前窗玻璃是开着的,左边第二扇和第三扇窗户的前窗玻璃是开着的

应急设备:楼上有一个灭火器和一个急救箱但没有使用.低层有两个灭火器架和一个灭火器,第二个灭火器没有找到,下层没有急救箱

上层的座位7/8、11/12、15/16、19/20、23/24、27/28.47/48、51/52、59/60、63/64没有锁定.低层 77/78、83/84座没有处于锁定位置;行李架和交叉约束装置完好无损,行李架内的间接霓虹灯盖松了,左边四个,右边一个.灯泡也坏,两个电动柜门都是开着的关不上.右侧入口门正常开启和关闭,左边入口的门被卡在底部的一块道砟卡住了无法打开

39973号观光车

所有的卡车都是垂直水平脱轨的,在事故发生前的钢轨停在桥上时向左偏移了约2ft.前碰撞柱在左下凹陷了4in

应急窗:右上方第2扇,左边第2扇和第9扇窗户的窗玻璃都是开着的

应急设备:拆除上层的灭火器,用楔子撬开前门.楼上后面,楼下中间的其他灭火器和急救箱都有但没有使用.下层的撬杆松动了,楼上和楼下各有三个电视显示器.微波炉是在适当的地方与侧唇约束但没有按住装置,两个咖啡壶直立着没有束缚,一个咖啡壶在水槽里翻了

38030号双层餐车

所有转向架脱轨但没有明显的外部损坏

应急窗户:位于上层左侧的第三扇和第八扇窗户是开着的,只有前面的玻璃.右边的第二扇窗户是开着的,下层的窗户上没有窗户

应急设备:灭火器和急救箱已到位但未使用.楼上有六个咖啡壶,其中两人没有受到约束笔直地坐在柜台上.其中四人被绑着但有一条绑带没有扣上,三个柜子的门开着从中央车站向前的地板上散落着破碎和未破碎的陶瓷制品

末端的门是可移动的.所有下层(厨房)的门都锁着,这辆车直到1993年9月26日才得以进入.碎陶瓷制品满地都是,水槽里有一台独立的烤面包机.两个咖啡壶被绑住了,一个微波炉和四个对流烤箱已经就位.两个对流炉有轻微的移动,厨房里的灭火器已经放好了

32067号双层卧铺车

前转向架和所有轮子都脱轨了,后转向架仍在轨道上,汽车直立水平没有明显的外部损坏,客车在桥前停住了

应急窗户:位于上层左侧的第7,8,11号扇窗户是开着的,每扇窗户只有后玻璃.这是过道的窗户,正对着大卧室.楼上和楼下卧室的应急窗户都没有打开

应急设备:上下两层的灭火器和急救箱已到位但未使用,b室的床上用品上溅满了血.楼梯顶上的咖啡壶是固定的,后端门上锁(最后一节车厢)前端门是自由活动的,两个入口的门都能正常打开和关闭

伤亡情况

事故共造成47人死亡,其中包括3名机车乘务员和2名列车乘务员;旅客重伤4人,轻伤99人;6名列车乘务员轻伤

幸存者受伤情况

151名幸存者(另外一名幸存者不在被运送的紧急医疗服务名单上)在五家当地医院/创伤中心接受治疗:南亚拉巴马大学医疗中心,南阿拉巴马大学诺尔伍德公园医院,普罗维登斯医院,流动医院医疗中心和春山纪念医院

死亡人员

据亚拉巴马州莫比尔市的州立法医学部门的法医称,初步尸检报告显示在被淹或部分被淹的客车车厢内的42名乘客因溺水窒息而死.3名机车乘务员死于机械窒息,当时机车司机室充满了泥浆.2名列车乘务员在起火的宿营车内因吸入浓烟而死亡.已要求提供尸检报告收到尸检报告后将在本报告中补充尸检结果

幸存者调查

据Amtrak称,列车上有189名买票乘客和3名婴儿.他们的年龄从两岁以下到八十多岁不等

1993年9月23日至26日,NTSB采访了5名住院旅客并进行了电话采访.以下是事故发生后乘客的观察总结:

一名73岁的男性和一名56岁的女性坐在3号车厢中间也就是左侧楼梯前的第二个座位上,他们说当时他们正在睡觉.当他们被前面的座位撞到地上时被惊醒.当他们站起来时他们意识到列车发生了事故.但他们说没有恐慌

这名男子说他看到了自己座位对面的紧急出口窗口.他拉动了紧急出口的把手,紧急逃生窗口打开后他在操作玻璃时遇到了一些困难;但还是把它滑到了过道上夹在两个座位间.这名女子说在她被唤醒后,她听到了磨擦声和尖叫声.第一次撞击使他们的车停住了.客车的后部开始向南滑动好像他们在向东行驶.这时客车颠覆了,此时她可以看到水进入车内听到巨大的响声,一大块石头或一部分支架从应急窗的窗框里钻进来.她觉得客车已经稳定下来了,而堆起的支架使汽车无法侧翻.这个序列只花了很短的时间

后来她注意到车外起火了,因为没有应急照明所以给车内提供了少量的光线.她说车里没有工作人员.一名乘客提供了一支笔灯,由于车内有柴油,乘客被要求不能用明火照明

他去告诉乘客们要保持冷静,紧急出口区域的一切看起来都很正常.坐在车尾的乘客说水已经进入了车内.然后他告诉乘客向紧急出口走,两人表示另一位名叫迈克尔的乘客帮助拯救了许多生命.经过30min的煎熬,一艘小渔船上的一个人来到窗前,把一个女人,一个婴儿和一个不能行走的残疾年轻女性和一个几乎不能移动的老太太和一个老大爷扶上了船.船上的人把一些救生圈扔进水里给了迈克尔两个救生圈.这时乘客已经挤满了紧急出口附近的过道,因为水进入车厢后开始下沉.迈克尔告诉这对夫妇:他需要可用的空间所以他给了他们救生圈让他们离开

这名女子说,她把救生圈裹在身上从窗户爬了出去.她的腿撞到了被水淹没的桩子上不得不潜到充满柴油的水中从应急窗口逃生.她游到附近的一段线路上等着那名男子下车,这时火已经进入了车内.他们可以看到那只金属船和那艘驳船,驳船在相当远的地方.那两人在被淹没的车厢里呆了大约30min看到了桥上的列车,其他乘客催促他们向列车运行放行行走.他们呆在车里因为他们担心水流会把他们冲到下游

列车信息

事故中的日落号列车机车由3台机车重联牵引,编组8辆;本务机车P40DC 819,重联机车F40PH 262+F40PH 312;客车由1辆行李车,1辆铁路职工宿营车,3辆双层硬座车,1辆双层观光车,1辆双层餐车和1辆双层卧铺车共8辆组成

以下为事故列车车辆编组情况:

驳船信息

莫维拉号正推着6艘驳船排成两排三列的组合.第一排由wgn285,wgn258和wgn208组成.第二行包括wgn365,wgn703和wgn237.由于WGN 703号无盖料斗驳船比其他5艘无盖料斗驳船长5ft.中心立柱突出在左舷和右舷驳船立柱前面约5ft.所有6艘驳船都是未经检查的双船体料斗驳船,船首倾斜船尾方形,料斗货物区周围有3ft的组合.它们的主要特征是;长度195ft(WGN 703为200ft)横梁35ft,深度12ft.在本次事故中拖船除了一根牵引丝断裂外没有任何损坏

WGN驳船:5艘驳船没有损坏,而第6艘WGN 285只受到了表面的撞击损坏.然而当安全委员会检查事故现场时,驳船已经被移动和重新配置了几次,无法确定哪根缆绳原来系在哪艘驳船上.下面的损坏描述是为了帮助解决拖车和铁路桥梁结构在碰撞时的并列情况.虽然所有WGN驳船都有使用过的迹象但下面的细节只反映了驳船上的标记,据信是拖车与铁路桥碰撞的结果没有观察到任何驳船被水淹或结构强度损失

驳船WGN 285:这艘驳船占据了拖船的前左舷位置,只有一个地方被撞坏了;耙子上有5in深的凹痕,离左舷7ft呈“T”形,宽约2ft.垂直方向约30in.受损区域含有类似白色混凝土的物质(集料)类似于铁路南码头的混凝土

驳船WGN 258:该驳船在拖船中占据前进中心点的位置,其耙距左右舷领头驳船5ft.这艘驳船的前桅上大约有9处撞击痕迹”这艘驳船有三种类型的损坏

驳船WGN 208:这条驳船没有损坏.左舷推膝处被观察到有类似混凝土物质的痕迹,这个推膝的位置大致与铁路桥的中心墩(混凝土和钢)垂直和水平方向一致

铁路桥梁混凝土墩,托试样的试验

为了清楚地确定拖车在事故现场,从驳船和桥上采集了6个样本.下面描述的样品被送到FBI材料实验室进行比较,到目前为止(1993年11月16日)FBI还没有完成对样本的检测

1. 从南墩冲击角到铁路桥的混凝土切屑.有些芯片是亚表面颗粒,其他的则可能有驳船船头的锈迹/油漆痕迹

2. 在怀疑与铁路桥南墩撞击的地点,WGN 285号驳刮下的混凝土颗粒在照片中可以看到这种物质的痕迹

3.撞击现场WGN 285号驳船的油漆和锈迹就在从驳船上收集混凝土的地点附近

4. WGN 258号驳船主梁处的油漆刮痕击中了船头板，距离驳船左舷29ft

5. WGN 258号驳船在疑似撞击铁路桥梁处的头测板上有油漆刮痕具体地点不详

6. 铁路桥刮下的油漆从7号加劲板(从左到右数)从穿过板梁的南端刮下.没有迹象表明这个加强板击中了驳船,取样与驳船在加强筋撞击时刮下的油漆相匹配

人员信息

2次客车的操作人员包括3名机车乘务员,1名列车长和1名副列车长.5人均按相关规定休息均符合操作规程要求;没有出现超劳的情况.机车乘务员,列车长都在工作,其中一名机车乘务员学员是填补职位的额外雇员,另一位机车乘务员学员是为了通过身体特征获得资格

机车乘务员

47岁的机车乘务员迈克尔·维内于1977年5月9日入路,成为CSX铁路公司的一名职工;1980年1月2日考取铁路机车车辆驾驶证.1993年3月1日调任Amtrak铁路公司.他在1993年6月9日通过了CSX和NORAC的考核.1993年5月28日根据联邦铁路局条例(CFR Parts 240)获得了机车乘务员的再认证.他的最后一次体检日期是1993年3月1日.1993年6月14日,他通过了Amtrak P40DC型机车的驾驶培训并于1993年8月17日通过了新奥尔良至彭萨科拉间铁路的运行测试

自1993年4月以来Amtrak运输主管曾与这位机车乘务员共执乘过3次车.最近一次是1993年9月11日,这些添乘的目的是评估机车乘务员的表现,3次添乘结果都令人满意,他也通过了考核.其中有2次是在新奥尔良-彭萨科拉间进行的.自1993年4月12日以来,该机车乘务员被监管部门观察了42次效率观察.在这42次观察中14次是速度和信号测试,其中6人正在检查事件记录仪速度磁带,另外8人正在使用雷达装置.所有试验均符合或观察结果令人满意.该机车乘务员的档案记录显示:从1993年4月19日-1993年5月18日期间他被停职30天.这是因为1993年4月19日违反了《轨道公告B表》此外他在1993年9月21日21:30在新奥尔良执乘前已经休息了24h

助理机车乘务员

1977年7月30日,学员厄尼·鲁斯入路南方铁路公司.1989年9月1日调任Amtrak列车长.次年10月10日进行机车乘务员培训.1993年2月15日参加了CSX操作规程班并在同年4月28日获得了铁路机车车辆驾驶证.他最近一次体检是在1993年1月14日.1993年6月14日他获得了驾驶P40DC型机车的资格

在此期间他共进行了12次评估结果均令人满意.最近一次是在1993年6月4日,他进行了71项效率测试,所有测试结果均符合要求或令人满意.在这71次测试中包括36次速度和信号测试;21次是通过雷达进行的,15次是通过查阅事件记录磁带完成的.他的档案里没有违规记录.1993年9月21日晚21:30在新奥尔良站报到前已休息24h

助理机车乘务员2

46岁的助理机车乘务员比利·雷克斯·霍尔于1967年5月19日入路海湾移动和俄亥俄铁路公司.1974年4月17日晋升为机车乘务员并获得了铁路机车车辆驾驶证.1989年8月22日调任Amtrak铁路公司机车乘务员.他参加了1992年3月9日的CSX规则班和1991年8月22日的空气制动学习班.他最后一次体检是1993年1月25日;同年7月7日获得P40DC型机车的驾驶资格;他对莫比尔和彭萨科拉间的线路情况不太了解.这是他成为助理机车乘务员前的最后一次执乘

自1990年9月15日以来,他接受了Amtrak主管的15次评估.所有考核都令人满意.自1993年1月2日以来他因效率问题被Amtrak监管部门观察了47次.他因违反无线电规则而受到3次口头警告,其他观察是依从性.在他的档案记录中,他在1990年11月11日因机车连挂时未能遵守无线电和机车操作指示被停职5天.在新奥尔良站报到前他已经休息了24h

列车长

35岁的列车长约翰·图尔克于1978年12月19日入路南方铁路公司.1987年5月27日调任Amtrak铁路公司.1988年6月7日晋升为列车长.他参加了1992年12月12日的NORAC操作规则和1993年2月15日的CSX规则培训班.他最近一次体检是在1990年8月14日.1993年2月26日他通过了考核.1992年12月23日接受紧急疏散训练,1991年2月接受列车长进修训练

自1993年1月1日起他共进行了38项效率测试,所有结果均令人满意.他的档案上没有没有违纪情况;1993年9月21日晚21:30在新奥尔良站执乘前他已经休息了24h

助理列车长

这位42岁的助理列车长于1976年6月9日入路南方铁路公司.1990年1月12日调任Amtrak铁路公司.1993年2月15日参加了CSX规则培训班.他在1990年1月12日进行了最近一次体检.从1992年6月15日起他进行了40次效率观察,所有观察结果都符合要求.他的档案上没有违纪情况.在1993年9月21日晚21:30在新奥尔良站报到前他已经休息了24h

毒理学测试

机车乘务员和两名机车乘务员学员在1993年9月22日凌晨2:47左右的事故中死亡.直到1993年9月24日13:20左右机车才从河床上找到.该机车乘务员的遗体于15:58分被发现,而2名学员的遗体则于16:14和17:00被发现,列车上的2名列车长在事故中幸免于难

毒理学标本和结果的收集

对死亡的机车乘务员采集血液,大脑和肝脏标本进行毒理学测试.采集了幸存的列车长和铁路职工血液与尿液标本进行毒理学分析.这些标本于1993年9月22日12:00采集

信号系统

信号系统是一个交通控制系统(TCS)在一条单线铁路上由来自佛罗里达州的杰克逊维尔的一个计算机辅助调度系统(CAD)控制“事故地点位于MP 656.7(K1056+86m)处.此外在MP 660.4和MP 650.3这两个控制点间还有三座摇摆式桥梁,分别是萨拉河桥(MP 658.3)莫莫河桥(MP 653.5)和坦萨斯河桥(MP 651.6)莫比尔河大桥是唯一一个24h都有人值守的大桥

缺陷检测器位于MP 696.5和MP  674.9处,1993年9月22日;2次客车经过该设备时没有发现任何缺陷;以下是杰克逊维尔的TCS日志和萨拉河桥的事件记录器的记录顺序(以下所有时间均为美国中央夏令时):

2:19:30 为2次客车道岔开通进路

2:42:50 2次客车进入2道接近5号轨道电路

2:47:56 轨道电路2号(OS)被占用,此时6号信号机显示红灯;列车往AKKA方向

2:48:05 列车占用3号轨道电路

2:48:28 列车占用5号轨道电路

2:52:42 道岔复位,6号信号机显示绿灯

萨拉河桥

2:42 列车占用上行区间

2:43 上行信号机显示绿灯

2:52 上行信号机显示红灯,2道被占用

2:54 列车驶离,信号机恢复绿灯

杰克逊维尔TCS日志中为AKKA标明的时间是靠不住的,因为外勤地点与杰克逊维尔间的代码传输有时间延迟,当时系统是一个通用的铁路信号(GRS)安装大约在1940年或1950年早期

萨拉河大桥的记录仪上显示的时间可能不准确.图纸分为两分钟间隔必须安装完美以确保时钟时间正确

由于大河口桥是一座经过改装的固定跨度的倾斜桥,因此没有安装任何电子或电气设备来确保桥的对齐

当联邦铁路局和电务段人员到达时,电缆和轨道电路被检测为“交叉”和“接地”并进行电测试;信号机制也进行了测试但没有发现会导致信号系统故障的缺陷

线路情况

该线路位于亚拉巴马州莫比尔市境内,为单线非电气化线路

桥梁信息

大河口铁路桥为钢桁架跨,全长141ft2in通过钢板梁跨.每个梁中心由轴心墩上的支座支撑,共设有16个跨组成,桁架南端支承在混凝土桥台上;北端在由木桩支撑的坚固混凝土墩上.此墩还支撑梁跨的南端.大梁的北端是由木桩支撑的坚固混凝土墩.桥墩也支撑着栈桥最南边跨度

两根大梁深8ft6.5in.中心对中心宽16ft.地板由木栓连接到2ft5.5in深的钢柱.框架成3ft6.5in深的钢地板梁,横向交叉支撑连接楼板和大梁.在腹板两侧加装垂直加劲筋.根据设计载荷附加盖板,所有钢与钢的连接都是铆接的

在每个梁的底部法兰上安装了一个底板与南底板连接的填充/垫板明显带有螺栓,螺栓沉到底部填充板中并通过梁的底部法兰延伸.螺栓上显然没有螺母,一个砖石板(或格栅板)由一个钢格栅封装在混凝土(基座)作为较低的承重表面.基座测量约3x5ft和13in高.北部上部建筑的轴承显然是靠在固定在北部梁墩上

每根大梁的中心轴承都放在蹄片上,固定在混凝土包裹的钢格栅上.这个格栅放在一个木垫子上由12x13ft的木材覆盖12x12ft的木材组成.木桩帽连接东西向的16排桩(一共有160根桩,排成10行,每行16根)

桥梁历史

这个地方最初的桥梁显然是由莫比尔和蒙哥马利铁路公司在19世纪建造的.渡口由两根桁架和一根栈桥跨越,路易斯维尔和纳什维尔铁路公司买下了这条线路并在1909年建造了主梁跨度以取代其中一个桁架跨度.第二个桁架跨度在1925年被一个更长的桁架取代.该桥于1983年成为海岸系统的一部分,1986年成为CSX系统的一部分.梁跨度的设计允许可能的使用作为一个摆动跨度,然而它从来没有这样操作

损坏的位置和描述

原来的拉墩的位置被观察到在新甲板梁跨度下已安装在桥上.在这个地方发现了曾经是牵引码头基础的木桩,该堆桩从梁跨南端1号弯以北约5英尺处向北延伸约30ft.横向到桥梁,集群从每个外部梁面延伸约10ft.在确定拉拔墩桩的适当极限时观察到桩内及周围的沟底标高相当均匀,没有突兀的变化或凹陷

排水码头的桩基通常从水道底部向上延伸至水线以下2-4ft的高度.在视察时大河口的水面位于一号码头北侧的栏杆基部以下约11ft9in.人们发现这些桩大部分是垂直的,几乎没有倾斜度.通常情况下任何方向的桩间距都在2-4ft间.在检查过程中观察到检查员施加侧向力时,一些桩可以前后移动一小段距离.然而其他的桩子没有明显的偏斜.曾经坐落在桩基上的木格栅已经不在了,但观察到12×12in的木材大部分通过基座横卧在桥上.这些原始的格栅被紧紧地楔在桩间,通常位于桩顶以下2-4ft间

在桩基内部和周围的通道底部观察到一些随机的碎石.这些碎片包括一些杂碎的木头,钢条和铁丝网以及更小的树枝和一扇可能是铁路设备上的小钢门.同样在通道底部沿着桩群的东侧发现了一个木桩

通常情况下,拉拔码头的桩基处于池状,坚固和良好的状态,没有明显恶化或腐烂的迹象.这些木桩通常被一层均匀的,大约有1/2in厚的柏草和马丹草覆盖着.在大多数情况下这些桩的直径在其全部暴露的高度上基本上是恒定的,没有发现“向下收缩”的区域或减少的部分

脱轨后的梁跨位置见航拍照片.东梁在9月27日被打捞出水并放置在驳船上后进行了初步检查,西梁在晚些时候被拆除并于10月8日在一艘驳船上进行了初步检查.10月11日这些大梁被卸载到奇卡索的一个存储设施,填料和垫片板,砖石板和部分南部主梁码头已经检查前

东梁南部支座的底板和填充板被发现时,板的东边缘位于东基座的西边缘,板的西边缘位于墩帽上.西梁的板位于墩帽上正好与西基座的西边缘相邻.板的横向移动为38in.东梁底板底部有大半径的横向条纹,西底板侧纹为直纹.三个7/8in直径螺栓沉的几乎是平的头发现西基座西部.它们长2ft14/16ft长,最短的螺栓没有螺纹而且有一个古老的裂缝;中间的螺栓只有一根螺纹,最近刚刚断裂;最长的螺栓是原来的长度,有19根螺纹.它的一侧最近变形了从3 1/8in到3 7/8in(从头顶测量)东基座附近未发现螺栓,在两个基座之间和西基座间发现了红色铅漆的痕迹;从东到西方向有条纹

1993年2月10日进行了木钢桥梁检查.钢质检验报告包括桁架和主梁跨度,额定桥台/材料“B”意味着“需要预防性维护”.桥墩/材料的评级为“C-5”表明在5年或更长时间内不需要任何工作.桥梁座椅/材料被评为“C-3*”表明需要在3至5年内进行工作.在“地板,甲板”的标题下,包括连接,支架,法兰,腹板和横向系统,每个项目的评级都是“C5”其中一些项目标有“有些生锈”.“大梁,桁架”标题下的所有项目都是“C-5”评级除非不适用

1990年一家咨询公司的水下检查报告将“混凝土和砖石桥墩和桥台”项下的构件评为8;表示“状况良好——不需要维修——轻微恶化的发生率低”木桩被评为“6”级即“总体状况良好-存在轻微维护的可能性-早期严重恶化的发生率”.一张纸条上写着“所有被检查过的码头都没有缺陷,不需要书面描述”关于2号码头(枢轴码头)报告指出:“2号码头的混凝土部分没有视觉损伤.木材桩估计已经恶化了25%”

铁路工程区域手册(区域)

AREA的第8章第23部分讨论了通航河流跨越的桥墩保护系统.第15章第1部分制定了具体和详细的规则,作为使用符合ASTM规范a36或a709, 36级要求的结构钢进行固定跨度设计的指南

15-1.3.8以下空载桥风:

(a)空桥上的风力应按每平方英尺地面50磅计算

15-1.3.9以下设备侧向力:

(b)……....的影响传递到轴承上的力应忽略不计。

15-1.13.2以下端轴承:

(a)长度超过70ft的跨度两端应安装铰接轴承并在伸缩端安装滚子或摇杆

(c)支座和跨的两端应确保不受横向和垂直移动的影响

15-13.7以下地脚螺栓:

(a)地脚螺栓不得小于1 1/4in,在螺母下面应该有垫圈.底座和鞋底的锚栓孔应为3/8in.直径比螺栓大,在膨胀点处鞋底板上的孔应开槽

(b)不受抬升的地脚螺栓应延伸12in.那些能够承受抬升的,应设计成能承受大量砖石其重量至少是抬升的1.5倍

15-7.3.3.5以下风荷载:

(a)风荷载应视为水平方向上的移动荷载

列车上的风荷载在轨道顶部上方8ft处,每平方英尺应为200 1b.桥面上的风荷载应按每平方英尺20磅计算:

对于梁跨1.5倍的跨度垂直投影

(b)在工程师认为合理的情况下,桥梁和列车上的风荷载可减至不少于上述规定的一半

事故结果

可能的原因

NTSB认定,日落号旅客列车脱轨可能的原因是列车撞击大河口铁路桥时,莫维拉号驳船在浓雾中迷失方向撞上桥墩导致该桥发生位移.其原因有:(1)船员缺乏雷达导航能力;(2)勇士海湾导航公司未能确保其船员在能见度降低期间有能力使用雷达导航牵引(3)美国海岸警卫队未能建立更高的内陆拖船操作员许可标准.造成这次事故的另一个原因是缺乏一个全国性的风险评估计划以确定桥梁对海上船只碰撞的脆弱性

整改措施

根据对事故调查结果NTSB提出以下建议:

致美国交通部:

召集一个包括海岸警卫队,联邦铁路管理局,联邦公路管理局和美国陆军工兵部队在内的联运特别工作组制定一个标准方法,以确定国家公路和铁路桥梁在海上船只碰撞时的脆弱性;制定一个识别风险最大的桥梁的等级系统并就保护措施的有效性和适当性提供指导

要求联邦铁路和公路管理局针对各自的模式,使用联运特别工作组开发的方法对全国的铁路和公路桥梁进行全国风险评估计划

要求运输管理部门制定和散发公告,通知,通告和其他文件,提请注意员工在值勤时使用药物的报告程序的必要性并敦促运输行业制定和实施与这一主题相关的信息和教育计划

考虑使用雷达反射器和其他设备使桥梁在雷达上更容易识别

致美国陆军工兵部队:

与美国交通部合作制定一套标准方法以确定美国公路和铁路桥梁在海上船只碰撞时的脆弱性;制定一个分级系统,以确定风险最大的桥梁并就保护措施的有效性和适当性提供指导

与美国海岸警卫队合作促进内陆河流低成本电子海图导航设备的开发和应用

致美国海岸警卫队:

修订第46条CFR第4条和第16条,规定雇主必须在事发后进行酒精测试不超过8h

与内河拖曳业协商制订内河拖曳船作业雷达训练课程课程标准,强调雷达在河流和内河水域的航行使用;要求所有未经检查的拖船在驾驶室内携带适当的导航设备包括航海图,与美国陆军工兵部队合作促进开发和应用内河低成本电子制图导航装置

要求所有易受商业海上交通影响的桥梁都要有独特的,容易看到的标记以便水道和桥梁使用者在向应急人员报告发生事故时,能够更好地识别发生事故的桥梁;定期在国家桥梁登记册中公布桥梁识别标志清单

致美国国家铁路客运公司(Amtrak):

制定和实施统一的系统,有效地向乘客通报有关安全设施的信息

制定和实施程序,向地方当局提供足够的乘客和机组人员名单在紧急情况下尽量减少延误

为车辆配备便携式照明设备以供乘客在紧急情况下使用

致联邦紧急事务管理局:

鼓励地方当局开展模拟铁路事故应急演习

致美国水道运营商公司:

建议会员公司为拖船和拖船配备适当的导航设备包括海图

协助海岸警卫队制定河道雷达导航培训课程;建议成员公司对拖船操作员评价中纳入一种评估导航熟练程度的实际方法,包括使用雷达

建立一个培训方案要求公司拖船操作员证明熟练使用雷达,罗盘和图表并在拖船操作员的评估中纳入一种评估河流导航技术熟练程度的实用方法;包括使用雷达

致美国铁路协会:

立即开始从会员处收集船只与铁路桥梁相撞的数据并在适当的情况下采取措施加强对脆弱桥梁的保护与美国交通部合作,制定铁路桥梁的国家风险评估计划

致美国短线铁路协会:

立即开始从会员处收集船只与铁路桥梁相撞的数据并在适当的情况下,采取措施加强对脆弱桥梁的保护;与美国交通部合作制定铁路桥梁的国家风险评估计划

事故调查人员

通过时间:1994年9月19日