以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1993年11月30日,一辆184ft长的超级超限运输车由1台牵引车和模块化运输车组成,由Rountree运输和索具公司(Rouatree)操作.该公司将向代祷城附近正在建设的基西米公用事业管理局(KUA)发电厂交付一台82吨重的涡轮机.通往该工厂内的私人通道穿过CSX铁路公司的线路时与Amtrak铁路公司的88次“银色流星”号列车相撞.事故造成列车的本务机车与机后1-4位车辆脱轨,机车中破1台,客车大破1辆,中破3辆.59名旅客受伤.直接经济损失1400万美元

实时信息

事故发生经过

1993年11月29日晚23:25,一种由Rountree运输和索具公司(Rountrec)运营的超级超限运输车离开了佛罗里达州的坦帕市,向Kissimmee公用事业管理局(KUA)的Cane Island项目交付了一个82吨的涡轮机,该项目是佛罗里达州奥西奥拉县代祷城附近正在建设的发电厂.事发当天天气晴朗而干燥

该车辆由一辆伊鲁克牵引车和一辆模块化运输车组成,其中包括三个可变甲板部分.总长度67ft.以容纳14ft高,14ft,宽,57ft长的涡轮机.4名Rountree员工组成车辆乘员:钻机上的一名司机和一名分桨操作员以及一名设备主管和区域经理,分别乘坐随钻机的车辆外加一个跑龙套人员

有一辆牵引车开在超限车的前面,车上有一个凸起的头用来测量上方公用电线的间隙.此外两名不当值的佛罗里达州公路巡警(FHP)开着有标记的巡逻车为这辆车提供护送服务,由Rountree区域经理选择的从坦帕港到KUA设施的路线要经过CSX铁路公司ares部门的13个铁路道口.CSX的一名公路维修人员陪同这辆车在坦帕附近的7个道口做了标记.过了第7次道口后没有旗手陪着Rountree的车辆.车队顺利通过了帕斯科县535号道口,没有发生任何事故

第9个铁路道口在西风山附近,有一个悬臂式的灯棚.Rountree已经安排了来自CSXTVitis分局信号部门的人员移除支撑,保护车辆通过道口.在到达KUA动力路道口前Rountree公司的车辆在没有CSX员工保护的情况下又穿越了三个道口

据报道这辆车在城市的最高时速为10-15mph,在农村地区约为22mph.设备主管报告说从坦帕到代祷城的旅程中没有遇到任何问题

1993年11月30日10:59,那辆Rountree汽车及其车队驶离美国罗伊大道17/92号进入老坦帕路.在距离KUA工厂入口大约0.5mile的地方,Rountrce区域经理说有两个人他认为是KUA的员工.让他从地上拔起一个路牌好让车通过

他说其中一个人告诉他的“你在13:00左右有趟列车”这让他相信.铁路部门的人员正在与CSX联系,一趟列车将在下午13:00通过

Rouniree的工作人员最初试图从老塔帕公路左转进入电力路但不得不放弃努力,因为一根电线连接在电线杆上挡住了车辆的通道.把车开到老坦帕公路花了大约15min然后他们开了大约2.5mile后把车掉头,然后开车返回试图右转到动力路.当Rountrec的车辆开始转向私人通道时FHP的护送人员将车停在那里计算时间和里程,等待Rountree公司付款

在转入弯道前,设备主管让机组人员抬高后塔以保持涡轮机的水平,而货舱床的前部在十字路口的上升斜坡上.随着车辆向前移动,货舱甲板开始在轨道北面的道路上触底.设备主管说因为转舵单元没有与车辆的其余部分对齐后他认为后退的轨道将更困难和采取

而且要花比摆平货舱甲板更长的时间,他决定调整货舱.估计这将需要6min.而车辆跨越了正在运行的干线

Rountree的区域经理说,当他的员工正在摇货舱甲板时KUA的一名员工走过来看了看手表说:“只剩下25min了”但在后来的采访中员工否认说过这些话

Rountree地区经理说他把KUA员工的话理解为下一趟列车在道口的时间,所以他“加倍计时”用手机打电话给CS让列车停下.Ile说他没有CSX的紧急电话号码,而且他收到的CSXT通行申请表上也没有任何电话号码.他正在尝试他知道的其他CSX电话号码.其中包括一个免费电话号码.当他听到鸣笛声时,时间是中午12:40.就在司机和蒂勒曼爬回车上挪动汽车的时候,道口灯和警铃都亮了起来.几秒钟内栏杆放下夹住了涡轮机

Rountree的设备主管开始向列车跑去,挥舞着手臂想让列车停下来.他对着便携式双向对讲机大声叫司机从牵引车司机室里跳出来,当看到道口栏杆撞击涡轮时他意识到火车来了.碰撞发生时他正从位置上跳下来,Rountree的区域经理开始朝那辆车跑去.看到有人从车里跑出来他就掉头从道口跑了回去

与此同时,这名机车乘务员和副司机正在Amtrak 88次“银色流星”号客车的机车司机室内.该列车正从坦帕开往纽约.88次客车正以79mph的速度驶近MP 816处的道口.当时在控制台上的一名机车乘务员报告说,他在树丛中看到道口上有“一个蓝色的巨大障碍”当道口清晰可见时,他看到线路上停着的牵引车就紧急制动,与此同时他和旁边的机车乘务员迅速躲入机械间避难

88次客车最终撞上了牵引车甲板左侧的涡轮机.机车和机后1-4位车辆脱轨,涡轮和圆树汽车的部分部件也随之脱轨.涡轮部分停在了第二节车厢的顶部,机车和其他脱轨车辆停在了由中佛罗里达管道公司(CFPI)运营的两条地下高压液体生产线上或附近

应急响应

中午12:45一名居民打电话给奥西克拉县通讯中心(911)报告“老坦帕路30号列车脱轨”8个救援和消防单位最初作出了反应.奥西奥拉营消防队长作为事故指挥官(IC)负责并在老坦帕公路附近建立了指挥所(CP)和分拣区.下午12:52赫勒向地区医院发出无线电要求启动救灾通道并要求使用医疗后送直升机.Ile指示救援人员开始努力救出被困在火车上的工作人员并对每节车厢进行彻底检查.以识别,分类和标记病人.本次事故没有引起火灾

救援人员在下午13:37疏散了列车上的所有乘客.奥西奥拉消防救援人员开始拆除倾覆机车顶部舱口,救出被困的机车乘务员和副司机.截至下午15:15,应急人员已将59名伤者送往地区医院.其中15人入院接受进一步治疗,紧急救援人员包括24名护理人员,29名紧急医疗技术人员(EMTs)和18名消防员

管道操作员操作

下午13:50也就是事故发生大约1h后CFPL的一名下班操作员在电视上看到了脱轨的报道,他向CFPL坦帕港站的操作员报警”在确认脱轨位置后于下午13:54关闭两条管道上的泵,监测管道内的压力2h以确保两条管道都没有泄漏并提醒客户打开阀门以便尽可能多的产品从管道中排出.这将管线中的压力降低到尽可能低的水平约5psig.下午14:00左右一个CrPL维修工从植物城过来.一名来自坦帕的CFPL工程师前往事故现场,当工作人员下午3点多到达现场时IC表示他不知道现场的活动管道并给出了CFPI.雇员有权对他们进行审查.电力路附近的一些管道标志完好无损但其他标志已被损坏或摧毁.CFPL现场工程师在管道沿线放置了标志,Ile随后向CSXT的现场人员简要介绍了管道的位置,深度以及它们所运输的危险物质.他说他建议CSX的工作人员说,管道仍然承受着一定的压力.他们需要让有轨电车和重型设备远离管道

IC说他会见了CSX和CFPL,他要求他们在清理残骸的过程中一起工作并建议他们如果出现任何问题应该向他报告.当工程师问CSX代表为什么CSXT没有通知CFPL,CSX方面对此并不知情.NTSB在事故报告中使用的所有交通方式.基于汽车医学发展协会的缩写lujury Seale (AIS)的损伤表显示在附录B中

损毁情况

三节车厢被严重损坏,Rountree公司估计牵引车和运输车的更换费用为40万美元.KUA对涡轮机的估价为1050万美元,Amtrak估计铁路机车车辆的损失为53万美元.CSX估计对轨道和信号的损坏为1.5万美元.据估计管道更换人员和应急反应的费用为12万美元,管道停止服务期间其商业损失为2万美元.包括清理费用在内的总损失估计超过1400万美元,KUA报告说他们因施工延误而产生了156816美元的费用

大件运输车

检查未发现碰撞缺陷,由于牵引车和运输装置的损坏无法进行任何机械功能检查.维修记录和对维修人员的采访表明:该车辆一直按照联邦汽车运输安全条例进行维护.机组人员报告说在从坦帕出发的旅程中,他们没有遇到任何机械故障也没有因为机械故障而停在线路上

列车

在撞击涡轮机时机车被压碎了12in.机车在轨道线以北28ft处,初始撞击点以东约364ft处左侧停了下来.调查人员发现自阀手柄在紧急制动位置,机车的油箱被破坏了,柴油也在泄漏.调查人员发现在休息室车厢里,有4个座椅底座断裂,5张桌子向列车前部弯曲.NTSB调查人员发现基座座椅在基座连接到基座的焊接区域分离.美铁负责机械标准和合规的总经理后来表示铝座应该已经倒塌或弯曲沿底座支撑,而不是从底座分离

管道

我们决定在事故地区安装新的管道段,因为更换人员比进行仪器检查以确定管道是否有内部损伤更为迅速“管道公司挖掘了这些管道,发现管道外部没有可见的损伤

车辆和管道系统信息

Rountree车辆

牵引车是1990年款的彼得比尔特3轴重型半挂牵引车,司机配备了一个卧铺.这台车有一台柴油发动机,一组18档变速箱.额定重量(GVWR)为58000磅所有的车轴都配备了标准的S型凸轮空气机械制动器

模块化的运输车

运输车重型索具工业中用于移动石油钻井平台,土方设备,重型变压器发电设备,部件等的典型单位.制造商估计大约有100个这种类型的单位在整个美国运作.发生在代祷城事故的运输车是一辆1992年的Trail King,载重量为110吨.运输车有10个轴,装有标准的S-cam空气机械制动.货舱由两个吉普车推车支撑,一个在前面一个在后面

前面吉普车的舌部与牵引车的第五个轮子相连.小车车架铰接在两组串联车轴间

工作人员用来降低车辆装卸甲板或提高它以清除路面上的驼峰或洼地或低矮的路边障碍.卸货时两个塔完全抬起没有垫片,货物的最大离地距离约为48in

加载时由于甲板框架的弯曲和两个小车轴的悬挂压缩,最大间隙减少到约24in.在公路上行驶时所载货物的净空在6-8in间波动

哈希克货舱甲板长31in.平台长28in.对于较长的货物工作人员要打开一到两个加长段,分别是20in和18in长的平台以及16和14in长的平台.事故车辆的货舱甲板总长为67in

吉普车的后部有三个独立的部分;舵柄操作员的位置在第三部分的后面,第一部分是一个短的手推车有一套牵引车轴.当工作人员用一根低杆将串联轴连接或“固定”在床上,这些轴在前进过程中跟踪货物BKD为了转向或后退,牵引杆必须断开.这些轴或由舵柄操作员或地面上的人远程控制,第二部分是安装在长(翼)车上的不可转向串联轴.第三部分是舵柄车,是一种带串联轴的翼车可以从舵柄位置或从地面远程操纵

工作人员可以通过在一个或两个鹅颈连接处增加垫片来增加货舱甲板的离地间隙利用液压塔,操作人员将货物降低到地面或支架上以便平台和货物的重量从鹅颈上转移.然后工作人员旋转鹅颈,在与货舱甲板的连接处制造一个缝隙并在这个缝隙中插入一个垫片

运输车有7个连接点:3个在车体前部,4个在后部.向前移动不需要太多的船员之间的协调.向后移动超过几英尺需要3名工作人员充分协调,向后移动运输车通常需要重新配置例如断开lear小车的牵引杆.因此公司总是规划主要的移动路线以最大限度地向前移动和最小限度地向后移动

车辆信息

美铁888次客车

本务机车EMD F40PH 306,是由general Viotors电气动力部门建造的.它配备了一个3000HP的柴油机和一个1800加仑的油箱.车上的设备包括一个97频道的无线电:一个巴可巴赫-辛普森速度记录仪和一个超速限制控制与警惕按钮.记录显示该机车最近一次检修是1993年11月23日

以下为列车的客车编组情况

管道

沿着CSX线路的两条CFPL管道包括一条直径6in的焊接钢管道,将航空燃料从CFPL码头运输到佛罗里达州奥兰多机场,以及一条直径10in的焊接钢管道将石油产品从坦帕市运输到佛罗里达州塔夫特市.6in管道由6 5/8in外径(OD)0.219壁厚(WT)钢管制成,符合美国石油协会(API) 51标准.10in管线由10 3/4in外径,0.206 WT钢管构成符合API 51标准.X60管线管为直径6in的管道埋在22-30in深的地下.这条直径10in的管道埋在34到36in深的地方,距离线路以北约30ft

人员信息

美铁88次客车有5名操作员和5名列车上服务人员.操作人员包括正副2名机车乘务员和正副2名列车长外加一名添乘人员.列车车厢内包括1名乘务长和4名列车乘务员.

运营人员的总部设在佛罗里达州杰克逊维尔的美国铁路公司(Amtrak)终点站.11月30日在坦帕上班之前乘务员们已经按照《服务时间法》的规定下班了.1993年11月29日,他们在下午18:03乘坐87次客车到达坦帕,在下午18:18退勤.1993年11月30日上午11:01值班人员在坦帕值班

机车乘务员

该机车乘务员于1989年7月14日入路.他最后一次体检是在1993年6月16日,1993年7月7日考取铁路机车车辆驾驶证.他的最后一次考试是在1993年9月22日

副司机于1986年8月20日入路.他最后一次规则考试是1993年8月25日,最后一次体检是1993年11月15日.1993年11月21日考取铁路机车车辆驾驶证

列车长

列车长于1989年10月28日入路.他最后一次身体检查是1993年4月21日,最后一次规则考试是1993年8月31日

副列车长为1986年8月20日入路.最后一次体检是在1991年8月30日.1993年8月5日他参加了最后一次考试.另一名副列车长也和他同年同月同日入路,并于1月25日进行了最后一次体检.1993年于2月20日参加了他的最后一次考试

船上服务(OBS)人员也在坦帕值班。事故发生时，Iwo OBS的员工在职工宿营车内休息.人员记录显示OBS机组人员接受过紧急疏散程序培训.1993年8月两名雇员接受了培训

大件运输车

操作运输车需要至少三名工作人员:一名牵引车司机,一名操作员和一名设备主管.事故发生当天区域经理负责搬迁并乘坐一辆单独的车辆陪同模块化单元,乘务员间使用双向无线电通信并与护航人员进行通信.乘务员在经验丰富的操作员和公司管理人员的监督下通过在职培训获得专业知识

这名牵引车司机现年51岁,持有有效的佛罗里达州商用车驾驶证.上面有多辆挂车和罐车的签注,还有12月签发的有效法医证明

1992年表明他有资格在州际康梅内驾驶商用车辆.他的驾照和医疗检查官的证明都限制他戴着矫正眼镜开车.事件发生前36个月的记录显示没有人被定罪,自1986年以来他一直是Rounthte的一名司机.近28年来一直是一名职业货车司机,大约一年来他经常开那辆出事的牵引车

舵柄操作员,46岁,持有有效的佛罗里达州A类商用车辆驾驶证.日期为1992年12月3日这表明他具备驾驶商用车辆在州际贸易中不受限制的身体条件.他从1987年起就在Rountree公司当货车司机.他在事故发生前36个月的驾驶记录显示他被判驾驶时驾驶摄像头时粗心大意

设备主管31岁,他在Rountree公司工作了7年半,其中2年是机械师,5年半是运输车运营和维护主管.在涉及运输者的行动中他会乘坐一辆单独的车辆陪同车队,在加入Rountree前他曾是一名牵引车的机械师

该区域经理56岁,在Rountree公司工作了30年.期间他做过调度员,码头经理和区域经理.在事故发生前他已经当了11个月的区域经理

联邦法规禁止在州际商务中驾驶超过10h以及在最后8h下班后被罚驾驶超过15h后驾驶

尾部操作员表示11月29日,他,设备主管和Iruckdriver在坦帕港组装了Rountree车辆并监督涡轮机的装载.时间为上午9:00至下午17:30左右,其间他有21h的午餐休息时间.然后他们回到汽车旅馆房间休息了大约4.5h直到晚上22:00.他们在坦帕码头报了警准备前往卢特雷斯城.值班记录显示11月29日晚上22:00到事故发生时,他一直在驾驶.11月30日中午12:40累计14h40min.司机和操作员早上9:00开始工作

在11月29日发生事故前他们在上次休息8h或更长时间后,正常工作了约20h

调查人员没有发现司机在事故发生后的工作状态记录(每日日志)司机说他不记得任何与事故有关的事件

毒理学测试

受伤的牵引车司机被送往奥兰多地区医疗中心,技术人员于下午15:59在那里采集了血液和尿液样本用于医用调剂

事故发生3h19min后医疗中心还检测了尿样中的五种药物(尤卡因,安帕他明,大麻素,阿片类药物和苯甲肼)药检结果是阴性的.事故发生约25h后Rountree要求其他三名员工提交尿样进行药物检测,药检结果为阴性

事故发生后Amtrak没有对运营人员进行毒理学检测,因为联邦法规(CFR) 219.201(b) 49号法典(49 Code of Federal Regulations, CFR)作为例外规定“在铁路道口,铁路机车车辆与机动车或其他公路运输工具发生碰撞时,机车乘务员不需要进行任何检测”

事故现场资料

基西米公用事业管理局(KUA)电力路

在事故现场CSX的右路大致是东西向分岔,在“机架中心线”两侧延伸100ft.

KUA拥有的财产与北部的路权接壤;老坦帕高速公路与南边的路权相邻,基本上与事故区域的CSXT高速公路平行.4月26日KUA和CSX签署了一项协议以进入其新的燃烧涡轮发电厂.1993年该协议规定KUA建设,使用和维护一条从老坦帕公路穿过CSX的轨道和路权到发电厂的私人道路并允许CSXT在规划的道路所形成的匝道处安装主动减量装置.这条公路于1993年8月5日通车,南动力路有两条12ft宽的沥青车道和5ft宽的砾石路肩.CSX轨道位于KUA电力公路与老坦帕公路交界处以北约122ft处.工厂设施门在轨道以北约325英尺处

为了穿过这条坡道,KUA动力公路在老坦帕公路北边线以北约34ft处建造了一个平均上升38‰的坡道,向外延伸约120ft.从老坦帕公路边线以北约34ft处的一个点到轨道以北约35ft处的一个点也就是道路的最高点.然后巷道开始平均44‰的下降坡度大约105ft,回到周围地形的近似水平.动力路道口由美国运输部/美国铁路协会(DOT/AAR)编号643879-N指定

道口位于杰克逊维尔CSX莱克兰分局MP A-816.27号铁路.CSX维护轨道以满足或超过第IV级联邦铁路管理局(FRA)轨道安全标准.旅客列车的最高时速为79mph

在事故区域线路为连续焊接钢轨,其右侧曲线为1°坡度为0.7‰的上坡,北轨比南轨高约3in.在KUA动力路十字路口前方2.160ft处有一个鸣笛标志着东行列车必须开始鸣笛示警

铁路道口装有闪烁的警示灯,电动栏杆和一个声音装置(警铃)该警报装置是1993年10月21日安装的.在动力路以西3317ft处的哈蒙电子运动探测器启动了道口信号设备

管道标记

在道口区域沿着两条干线管道,间隔着3ft高的白色标记.在每个管道探路器的顶部都有一个直径10in的黑色和黄色的圆形标识,上面印着红色的字母提醒人们在发生紧急情况时拨打标识上的免费电话号码

航空公司信息

在概述了本次事故的每个主要当事方后本报告将讨论Rountree和CSX的操作,因为他们涉及超大和低通行许可车辆移动的许可和程序与应急行动和程序有关的其他资料载于本报告后面部分.CFPL隶属于GATX旗下的GATX码头公司.该公司经营两条危险液体干线主要位于塔尼帕和奥兰多间的CSX铁路线路上,Iemlock泵站的调度员它靠近坦帕港.控制CFPL通过在坦帕,奥布拉代尔,代塞林城,基辛米和塔夫脱的泵站远程操作阀门来实现系统

Rountree运输公司

Rountree的主要营业地点在佛罗里达州的杰克逊维尔,在那里有25名全职司机和7名独立合同工司机.该公司在佛罗里达州的奥兰多和劳德代尔堡也有航站楼分别有2名和4名司机

CSXT操作

事故发生在CSX杰克逊维尔分部的莱克兰分部.在坦帕地区化肥业务部门下属部门和杰克逊维尔部门的道路管理人员的地域分配是重叠的,穿过代祷城的单线铁路每天有2趟Amtrak旅客列车和大约6趟货物列车.在CSX系统上Aratrak的工作人员必须遵守运输部门员工指导手册和CSX的操作规则

Amtrak铁路公司的操作

88次客车“银色流星”号是Amtrak铁路公司每天从坦帕发车的图定旅客列车,由佛罗里达州迈阿密站开往纽约站

88次客车的时刻表列出了以下发车时间:坦帕 上午11:30;莱克兰 中午12:03 基西尼;中午12:45在坦帕和基西姆斯间CSX特别说明列出了9个最高授权速度限制在40-75mph的地点

Amtrak的工作人员会收到有关影响列车运行的事件的特别通知,公告或信息.这类信息项目通常标识有临时速度限制的区域,铁路人员在1道附近工作的区域以及列车调度员将临时控制权交给旗手的地区.这些通知不一定会告诉Amtrak铁路公司的工作人员为什么一个特定的地区或区域会处于控制下

例如机车乘务员通知列车员:一名机车乘务员已被授予控制权,目的是保护超大型车辆通过.列车工作人员不能在没有事先联系(通常是通过无线电)并获得许可的情况下将列车开进铁路管理员的管辖区域

大件不可解体货物移动许可证和程序

监管要求:佛罗里达州统一交通管制第316节:“在铁路道口搬运搬运设备”要求某些类型的低地面净空的车辆的经营者必须在每个拟建的道口的铁路上进行确认(见附录E)法令进一步规定“……应给予尾路合理的时间,以提供适当的保护”Rountree和CSXT的官员都通知NTSB他们的公司在事故发生前并不知道这一要求.其他州和佛罗里达州的法规特别要求铁路运输公司在铁路道口提供相应的保护

州许可程序

佛罗里达州要求汽车运输公司在该州维修的公路上行驶超过最大高度,宽度,长度或重量的车辆必须获得许可

为了获得超限/超重许可,运营商首先必须向佛罗里达州交通部的许可部门提交超载许可申请(OPR)联邦运输部塔拉哈西州维护办公室申请在OPR表格上提供以下信息:操作员姓名和地址:负载描述,包括间距和重量;每个轴上轮胎的数量和尺寸;以及确切的路线,包括联邦路线和城市街道.适用的还包括一张地图显示沿着国家维护的公路路线.许可证部门人员对公路结构进行了设计分析包括山脊和暗渠,在要求的路线上如果他们发现路由有问题OPR将被拒绝,申请人必须选择并提交一个不同的路由.该过程继续进行直到确定提议的路由是令人满意的,这时它分配一个“移动请求号”给(OPR作业人员可以在搬迁前进行安装,许可证部门可以在搬迁前批准OPR)然后运营商在搬迁前不久联系FDOT许可证部门以获得实际的许可证

当FDOT签发许可证时并不建议申请人,佛罗里达州法律要求某些低通行许可车辆的运营商提前通知铁路公司,告知申请人通过立交桥的意图.联邦运输部许可证部门的一名官员表示,如果违反许可证的任何条款或条件许可证将无效.联邦运输部许可证科每年签发约9万份许可证

当地的许可

除FDOT许可外如果超大型车辆的移动可能影响其管辖范围内的建筑,承运人必须获得市和/或县机构的许可.为了代祷城的搬迁,Rountree获得了坦帕市,希尔斯堡,帕斯科和波尔克县许可

护送需求

联邦运输部要求任何高度超过16ft的车辆和货物都有不定期的警察护送.在代祷城事故前护送人员只需要事先获得执行护送的批准并在旅程开始时用无线电通知FHP调度员,当他们护送超维负载时为代神城之旅而雇佣的不当值的FHP护送官在之前的几次行动中都曾陪同过超维圆树车辆.FHP的程序也没有要求他们检查FDOT或其他地方机构发给Rountree的搬迁许可证(有关事故后对FDOT护送要求的更改的信息将在本报告的后面部分中显示)

CSX应用程序过程

为保障铁路署的列车运行CSX向在铁路道口兜售其移动的超维车辆经营者发出通行权申请表格.指定给运输表格的费用包括承运人提供旗手的费用,对于发给Rountrce的所有运费,CSX每次收取200美元

Rountree程序

区域Imanager为模块化单元选择行程路线.在为这条路线确定了正确的公路名称后他会向主管(Rountree副总裁)提出建议,然后由主管计算组合车轴的预期重量.副总裁负责向联邦运输部许可证部门提交OPR文件并获取批准请求号,区域经理负责采购和遵守市或县的许可证要求以及安排通过立交桥

此前授予Rountree的CSX许可证

CSXT的记录显示在代祷城装载前CSX在1992年10月1日至1993年3月9日期间,为Rountree准备了四份通行权表格将七批涡轮发电机和附件运输到佛罗里达州的不同地点.发给Rountree的三份申请表格的副本见附录D

1992年10月1日CSX在坦帕地区的福肯堡路发现一辆搭载涡轮发动机的超尺寸轮树汽车卡在立交桥悬臂信号下后,立即准备了第一份轮树申请表格.坦帕地区的一名CSX信号监督员无意中听到了一个关于被污染的道口的无线电报告,尽管这个道口不在他的管辖范围内他还是赶到了现场.他向Rountree公司负责这部电影的员工询问“通行权申请”Rountree的区域经理回答说他没有许可证,以前也从来没有过

在安排好提高悬臂信号支撑以便Rouriree的工作人员可以让车辆离开轨道后信号监督员将Roantree经理送到CSX坦帕办公室,CSXT项目工程师在那里为Rountree的福肯堡路过境准备了一份路权:通行申请.当被问及Rountree的区域经理是否提到了负载的去向时信号主管说:“没有,他没有真正告诉我它的去向....我以为西风山(或附近)有一个发电厂,我也没问他这是怎么回事“

1992年10月2日CSX坦帕办事处为Rountree公司准备了第二份通行权申请以便于10月5日和6日从坦帕运输三个超维载荷

10月5日货物的运输路线在301公路.10月6日和7日运送货物的路线在福肯伯格路结束,这些货物的实际目的地是佛罗里达州的乌马提拉.分别是戴德市和乌马蒂拉

CSX信号主管报告说在他与区域经理初次接触后不久,大约在一天凌晨3:00他在家里接到了Rountree区域经理打来的电话报告说,CSX许可的Icad的CSX旗杆还没有到达坦帕码头.而Rountree将在没有标记保护的情况下继续作业

信号监督员告诉区域经理在没有旗手的情况下不要移动,他走到码头为朗特里打了旗子,直到他在坦帕地区的地盘尽头.他没有看到一辆CSX车辆驶来.坦帕的主管没有询问这辆车是否在他管辖范围之外的其他轨道上行驶而朗特里的区域经理也没有提供任何此类信息,坦帕的主管后来说他以为他(Rountree地区经理)不会再穿越铁路了.信号主管表示在他与Rountree区域经理的一次对话中说:我一次又一次地告诉他不要穿过线路,除非你有铁路上的人保护它....他说:“我只要1min左右就能穿过铁路”我向他解释……即使在有信号的道护口也设置为30s警告时间.如果列车正在靠近而你正穿过铁路,30s将不会给你足够的时间通过

1992年10月29日CSX坦帕办公室在1992年11月3日和4日向Rountree公司颁发了第三份许可证.许可证本身并没有列出装载路线但提到了写在Rountree便签纸上的两个附件

最后一点没有显示实际的装载目的地,戴德市和乌马提拉.第一个附件显示11月3日的路线在东百老汇结束并包括“您的人将在这里下车”第二个附件是11月4日装载的,表明两个交叉路口的路线是相同的.一个在Zephyrhills旁路,第二个在54号公路.附件附注“…这里一切都好”在西风山旁路的道口“需要抬起手臂……我将配备起重机,54号公路的铁路道口

在10月29日的许可证上CSX坦帕办公室列出了Vitis分区信号监督员的姓名和电话号码,作为安排在54号道口架设悬臂信号支架的联络点.1993年3月9日CSX坦帕办公室在1993年3月17日向Rountree公司签发了第4份运输超限货物的许可证,虽然实际目的地是佛罗里达州的盖恩斯维尔但这条路线显示的终点是54号公路道口

四张单页许可证中的每一张都显示了一个24h提前通知号码可以打电话安排旗手,CSX总调度员的姓名和免费电话号码以及坦帕地区CSX信号工程师和通信主管的姓名和电话号码

代祷城搬迁

路线选择和OPR批准

Rountree区域经理说他从1993年3月开始为代代祷城的搬迁做准备,用了一个半天的时间侦察该地区的道路以确定一条合适的路线.他决定，就实际情况而言运往代代ession城的货物应该遵循Rountree从坦帕出发的其他类似货物的路线,在帕斯科县54号公路和美国98号公路以东的交界处分开

1993年11月9日,Rountree公司的一位副总裁与KUA公司在Cane Island工地的承包商会面讨论搬迁的细节.负责代祷城搬迁的地区经理和CSX的代表都不在场,KUA的一名承包商说他问Rountree的副总裁:运输车辆是否可以穿越KUA电力路道口?副总裁向他保证可以.据他和另一名KUA承包商报道,副总统告诉与会者CSX的旗子将出现在这条线路上的所有铁路道口

根据联邦运输部许可证(办公室记录1993年11月19日,联邦运输部否决了Rountree 1993年在Oetoter为代祷城运动提交的第一份OPR,原因是拟议路线上的公路结构存在潜在问题.在Rountree公司修改了路线后联邦运输部许可证部门于1993年11月23日批准了OPR)

1.Rountree区域经理报告说佛罗里达州交通部许可部门批准了公共关系.他走在国家批准的路线上发现一座桥被拆除了,取而代之的是一座临时的钢桥”认为临时桥可能会减慢或阻止涡轮机通过.他定义了一条不同的路线并在1993年11月29日申请并获得波尔克县的许可证时列出了这条路线,他没有通知佛罗里达州交通部许可部门他打算偏离国家批准的路线

CSXT许可证

根据Rountree地区经理的说法他在1993年3月打电话给CSX办公室,发现之前与他打交道的项目工程师已经退休了.当他向新来的CSX项目工程师申请从坦帕到代祷城的涡轮机通行许可时,项目工程师告诉他他不熟悉许可证表格.该区域经理说他阅读了表格的标题,DE- House搬家申请样本(修订于1989年3月11日)从先前的许可证.CSX项目工程师回答说,他不知道表单在哪里但他会尽力找到它.Rountree地区经理说他两次打电话提醒项目工程师,他将在代祷城之行前来取走许可证

Rountree的区域经理说他告诉CSXT的项目工程师,他正在从坦帕运输一个涡轮机到Intereession市.他没有指明任何他打算旅行的道路或他将穿过的轨道,项目工程师也没有询问任何路线信息.这位CSX项目工程师说他记得大概是在10月份,他接到了鲁恩-特里的电话.告诉他代祷城搬迁的计划并安排他完成文件工作

1993年11月22日,一名Rountree行政助理到CSX化肥事业部办公室领取CSX许可证.她给新来的项目工程师看了一张早先的许可证,上面列着坦帕地区的路线,他把这张许可证作为填写代代森市许可证的指南

这位CSXT项目的负责人后来证实了她的说法,说:“当时我刚担任项目工程师从来没有真正处理过这些移动和许可证”他查看了这位前项目工程师的文件想找到“一些能给我一些做这些事情的想法”他在弄新许可证的时候说:“我带着他们经过了我认为是通向他

Rountree地区经理表示他并不担心CSX许可证没有列出代祷城之旅的所有计划道口.他说他过去打交道的CSX项目工程师只对坦帕地区的过境点感兴趣,对更远的过境点没有表现出兴趣.Rountree的饲养员也不担心坦帕地区的一个道口被遗漏,因为它只是一个岔道而不是一个主干道.预计旗手会在这条改道后离开车队,因为这是旗手离开之前车队的地点.CSX许可证没有列出事故过境,Rountree的经理表示这一疏忽并不让他感到惊讶,因为该通道“属于夸家的财产而不是公共财产”因此KUA的通道不受许可要求的限制.他认为老坦帕公路是道路的尽头而动力路只是一个入口.此外他认为铁路运输公司有责任确保安全运送到其工作地点,他认为这包括提供与列车有关的信息

代祷城许可证上的路线描述与1992年10月2日许可证上的路线相同.与前四个单页许可证一样它包含了预先通知电话号码以便安排旗手,与之前的四份许可证不同的是项目工程师使用了两页的表格来申请代祷城许可证.在为以前的搬迁发放的单页许可证上CSX总调度员的免费电话号码以及坦帕地区CSXT信号工程师和通信主管的姓名和电话号码出现在文件的左下角.在两页的表单中此通知信息位于第二页.1995年3月9日项目工程师通知NTSB他不记得是否把许可证的另一页给了Rountree行政助理.1995年3月14日项目工程师签署了一份宣誓书,说他向行政助理提供了两页.包括载有电话号码的第二页Rountrec的行政助理说她只拿到了许可证的第一页

事故后修改

1995年1月10日CSX工程部门的一名官员通知安全委员会,由于代祷城事故1994年7月13日CSX推出了表格4493-(6/94)用于运输和移动未使用的车辆或物体在各级轨道上以供整个CSX系统使用.新表格不仅要求申请人的姓名和地址,计划穿越的时间和山谷还要求描述和被运输对象的尺寸以及对穿越的描述,包括城市,县,州,DOTIAAR穿越库存编号,铁路细分,铁路MP和道路的名称.CSX要求申请人为他们将要穿越的每个十字路口准备一份单独的表格.该表格不要求申请人提供货物的最终目的地,它要求申请人提供一个紧急联系电话号码并为CSX部门工程师的电话号码设置了一个区块.该表格不包括任何其他的CSX电话号码

事故发生后,科威特航空公司与另一家汽车运输公司签订合同:交付一台更换的涡轮机,当汽车运输车通知CSXT其预定路线时CSX信号监督员会在计划移动之前陪同汽车运输车走过整个路线并按街道或公路,铁路等编号和最近的城市列出每个铁路道口.然后他将沿着内围路线的过境情况通知了CSX更换的涡轮机于1994年5月交付,在此之前没有发生事故

医学和病理信息

大多数伤者被救护车或胡斯车送往当地医院,他们在那里接受轻微擦伤,撕裂和挫伤的治疗.6名重伤员中的五人被两架空中急救直升机疏散

3名乘客因撞到墙壁或标签而受重伤,一位81岁的老太太骨折和昏迷;一位77岁的老妇面部骨折;还有一名64岁的男子面部撕裂且头部受伤.机车副司机臀部和脚踝骨折,一名副列车长因撞到休息室的桌子和墙壁导致胸骨骨折和颈部受伤.牵引车卡车司机身上有撕裂伤,他的右耳,前额和颈部受压在医院观察了48h以上.其他接受治疗的列车工作人员包括机车乘务员

一名OIBS服务员,在撞到餐车的座位后鼻梁骨折;还有一位OBS的服务员他在休息室车厢里撞到了桌子,肋骨骨折

其他接受进一步治疗的列车工作人员包括机车乘务员他的颈部和腰部有创伤,膝盖有挫伤;OBS的乘务员在撞到最后一节车厢的座位后鼻梁骨折;他在休息室车厢撞到一张桌子肋骨骨折

CFPL紧急程序

在员工应急程序手册中CFPL确定了铁路路权管道的潜在危险并将列车脱轨列为紧急情况.CFPL在收到管道附近脱轨的通知后应立即评估对管道的影响及时派遣管道人员到应急现场并采取行动将紧急情况降到最低,围合关闭隔断阀,关闭管路的运行降低管路中的压力并进行控制

除了员工应急程序手册外CFPL还有一份“泄漏紧急呼叫清单”其中包括在CFPL发生紧急情况时可联系的应急机构和组织(如CSX)电话号码

管道

CFPL于1991年制定了这份呼吁清单并至少每年更新一次.泄漏事故清单上的CSXT电话号码包括塔尼帕和塔夫脱的公路管理员以及一页和两页CSX通行许可证上的免费电话号码

经理承认CFPI和CSXT没有一起协调努力,确定在紧急反应活动期间需要采取什么行动来保护彼此的设施

状态表和程序

佛罗里达州社区事务部应急管理处1992年6月批准了奥西奥拉县.佛罗里达州灾难计划(PEP)符合所有联邦和州应急计划要求,此外奥西奥拉县应急管理司为涉及列车的铁路事故的事故指挥官制定了标准监督程序(SOP)

在决定;列车脱轨后的潜在危险.SOP指出“除了机车自身的燃料外几乎没有危险物质问题”此外SOP建议将列车乘务人员作为一种资源,因为“列车乘务人员可以提供有关列车,危险和受害者位置的知识”该SOP的重点是能源响应,人力和物资需求以及危险材料火车事故的识别和疏散指南.对于货运列车SOI的石板“确定了任何涉及的危险物质,列车乘务人员,列车运单,罐车设计,车上的标牌,明显的视觉或气味识别”

奥西奥拉消防和紧急服务部门行政主管表示CSX向他的部门提供了两个电话号码,在紧急情况下他的人员可以与铁路联系.相信其中一个号码是佛罗里达州的CSX机务段的.这个号码在代祷城事故发生的几年前就已经提供给运输部了.他说在代祷城事故后CSXT给他提供了一个免费电话号码,奥西奥拉的免费电话号码与发给Rountree的一页和两页通行权许可证上的号码相同

先前事故案例

1989年5月12日,南太平洋运输公司(Southern Pacific Transportation Company)的一列货物列车在加利福尼亚州圣伯纳迪诺(San Bernadino)附近脱轨,整列火车被毁,邻近社区的11栋房屋被毁或严重损坏.事故造成2名机车乘务员和2名当地居民当场死亡

由于一根14in的高压液体管道埋在废墟下,作为预防措施当地官员将附近居民疏散了24h.直到Calnev管道公司(Calnev Pipe Line Company)确定脱轨没有损坏管道,清理残骸和移走货物的工作持续了几天后才返回该地区

1989年5月25日上午8:05左右,也就是列车脱轨13天后输油管道在脱轨地点突发爆炸.在压力下释放出汽油喷到附近地区的居民家中然后点燃并引发大火.事故导致2名居民死亡19人受伤,其中3人伤势严重,烧毁11栋房屋和21辆汽车.另有三所房屋受到中度火灾和烟雾损害

NTSB的调查确定:在脱轨过程中管道4-6ft(约6m)的护板保护了它而且管道被机械挖出.这一损坏极有可能发生在清理列车残骸的过程中.管道损坏后引发泄漏最终导致悲剧发生.

NTSB的结论是:无论是铁路公司还是管道运营商对挖掘设备操作的监督都不足以防止管道受损.因此它建议研究和颁布特别项目:

Requite与联邦铁路局,位于或邻近铁路路权的管道运营商合作与铁路运营商协调制定可能影响铁路和管道系统的运输紧急情况处理计划,然后与受影响的州和地方应急响应机构讨论该计划.同时NTSB建议联邦铁路局:

要求铁路运营商与研究和特别项目管理局合作与位于或毗邻其铁路路权的管道运营商协调,制定应对可能影响铁路和管道系统的交通紧急情况的计划然后与受影响的州和当地应急响应机构讨论该计划

1993年3月运输部/联邦铁路局通过发布联邦铁路局和RSPA制定的关于可能受到铁路事故影响的管道的特别通知,修订了《铁路危险物质应急计划指导文件》通知提醒许多铁路路权包含地下高压有害物质管道,这些管道可能因脱轨,重型设备作业,挖掘活动或其他干扰路权的活动而受损.强调铁路有必要:

积极与管道运营商协调他们的应急响应活动以评估事故可能造成的损失并在响应和清理行动期间防止损失……铁路应急预案应包括铁路事故信息.铁路事故可能损坏的地面管道,这些信息应该包括位置,所携带的材料以及管道操作员的紧急号码

1994年3月2日RSPA发布了一项建议发表在《联邦公报》上

将《联邦铁路局特别通知》通知天然气和危险液体管道运营商和国家管道安全项目管理者并鼓励管道运营商与铁路运营商合作共同制定涉及铁路和管道系统的应急处理计划

由于联邦铁路局和RSPA采取的行动,NTSB将安全建议R-90-25和P-90-25归类为“封闭可接受的备选行动”

在调查过程中NTSB联系了几家I级承运人的官员,所有人都表示他们的公司从未收到FRA的特别警告,只有在阅读了联邦登记册上的RSPA管道咨询后才知道这一点.作为一项后续措施委员会联系了联邦铁路局的一名官员,他说联邦铁路局用收取联邦铁路局用户费用的运输公司名单上的地址将1993年的特别通知邮寄给“首席业务干事”他指出有几封邮件被退回了,因为这些地址是负责处理这方面业务的航空公司律师的地址.联邦铁路局官员说联邦铁路局没有收到或采取行动的记录

测试与研究

速度记录

据报道当CSX合同人员为了清理铁路路权上的残骸而将机车拆开时,机车上的速度指示器被冲击力和火炬损坏所破坏.调查人员从机车的巴可/巴克-辛普森速度记录仪中取出一张纸条形图并将其送到安全委员会车辆性能部门的实验室进行阅读和评估,实验室人员目视检查了纸制的条形图,发现柴油污染了记录区域的几个部分.包括最后速度记录点之后的区域

由于速度指示器必须正常工作才能在事故发生后对速度记录系统进行校正,因此NTSB无法核实所记录速度的有效性.据这位机车乘务员说,他在事故发生前以79mph的速度运行并没有注意到机车速度指示器有任何缺陷.他说他在事故发生前8-10mph(MP 824.8)检查了速度指示灯,注意到指示速度为81mph.联邦铁路局法规49 CFR 229.117(1)要求1980年12月31日以后建造的机车配备速度指示器,它是精确到±3mph的速度为10-30mph和±5mph的速度超过30mph

设备缺陷检测器

设备缺陷检测器记录并向操作人员通报安全信息,其中包括已发现的缺陷以及列车长度,速度和总轴数.在事故发生当天MP 819.8的路边缺陷探测器,距离道口约13800ft报告并记录了83mph的速度.该机车乘务员表示他注意到消息中宣布“没有缺陷”的部分,但没有注意到宣布的速度

能见距离

NTSB进行了两项测试以确定Amtrak铁路公司的操作人员能够在KUA电力路道口分辨出有大型物体存在的距离.在第一次测试中研究人员将一辆CSX工程车放在道口中间并驾驶机车以10mph的速度接近道口,在距离道口1385ft的地方机车乘务员可以看到轨道上有一个物体但无法分辨它是什么.35至40ft高的树木在轨道以南约25至30英ft处与弯道平行,距离动力路道口约800至1500ft,在距离道口1169ft的地方机车乘务员可以清楚地看到工程车

在第二次测试中研究人员将五辆车排成一排,使它们在轨道的两侧延伸.在距离十字路口1518ft的地方,机车乘务员可以看到十字路口北面最远的一辆车但无法分辨它是什么.在距离道口1269ft的地方他可以看到停在十字路口北侧的那辆车的闪光灯

停车距离

在NTSB的要求下,Amtrak根据机车和车厢的重量,制动类型,计算出的紧急制动力以及给定的79mph的速度计算出了列车在配置时合理预期的停车距离.计算表明制动速度约为4.20ft/s.停车距离为1954ft.Amtrak表示,这一计算存在着15%的误差

事故地点线路

调查人员检查了轨道的水平,轨距和线路,发现所有元素都符合联邦铁路局4级轨道的要求标准

道口信号

《联邦法规》第49篇第234章第234.5节(c)段要求铁路道口预警系统应在列车到达道口前至少20s提示列车驶近.1993年12月1日调查人员参加了对未损坏的过路信号设备的测试,发现继电器,过路门和警示灯都按设计工作

无线电测试(调度员)

1993年12月1日中午12:25在一辆CSX车辆上进行了无线电测试,该车辆位于道口主干道以西10ft处.调度员立即作出反应,接收和发送信号都很好.调度员通过达文波特,伊洛里达,塔台接到了电话他立即做出了反应.调度员在位于佛罗里达州杰克逊维尔的航空公司控制中心工作

时距计算

据工程师报道列车以79mph的速度行驶,这是它接近道口时的速度.如果在距离道口2160ft的鸣笛标处鸣笛,那么在到达道口前它会给出大约18.6s的声音警告.以79mph的速度行驶的列车从距离道口3317ft处的电子信号起点出发,在28.6s内到达铁路道口

跨系调查

美国铁路工程协会(AREA)和美国州际公路和运输官员协会(AASHTO)标准23在铁路道口的道路垂直轮廓部分如下:

为了防止低净空车辆的驾驶员被困在轨道上可以接受的几何形状将提供与轨道顶部在同一平面上的交叉面并在轨道外2ft的距离上,在距离铁路30ft处公路的表面也不应高于最近的铁路顶部3或低于6ft,除非轨道超高另有规定....

当CSX勘测KUA电力路道口时NTSB在场并确定北轨顶部比南轨顶部高0.27ft,坡度为54‰

使用AREA/AASHTO指南中规定的3in到-6in的参数并假设恒定的54‰的坡度,北轨以北30ft的路面应该比轨高1.12-1.87ft.基于调查数据的计算表明向北30ft的巷道表面比北轨顶部高1.032ft或比标准中规定的较低公差低0.088ft

使用相同的参数并假设恒定的-54‰坡度,南轨以南30ft表面应该在1.37-2.12ft间低于钢轨.根据提供的调查数据进行的计算表明路面比南轨顶部低1.5ft,在指南中规定的公差范围内

其他信息

铁路道口库存与编号系统.1972年,交通部向国会提交了一份报告,建议建立立交桥信息的中央收集系统.通过美国联邦公路管理局(FHWA)联邦铁路局,AAR,个别州和个别铁路公司的合作,到1974年建立了全国铁路道口库存数据文件.这个项目基本上是自愿的,联邦铁路局根据提交的DOT-AAR道口清单表和提供的更新信息保存了一个包含描述公共和私营铁路道口物理和运营特征的信息.每个道口都有一个独特的标识号,有6个数字字符和一个字母字符.要么州或铁路可以主动向联邦铁路局提供有关关闭变更的最新信息如安装新的交通控制设备

一个带有DOT/AAR交叉库存编号的标签被钉住或者在临时标签的情况下被绑在交叉夹具上.通常情况下滞后是放在交叉壳或警示灯的,这些标签被认为是临时的设计的有效期最长为5年.张贴永久性金属标签或在邮件上印上数字也是自愿的.到1994年6月为止大约99%的铁路道口,即280503个已分配DOT/AAR编号并列入国家清单,佛罗里达州的法律要求低净空车辆的经营者提前向铁路承运人提供拟建立交桥的通知,该法律基于1992年修订的《统一车辆法典和模范交通条例》15个州也有类似要求.NTSB审查了几个项目以确定其他国家用于确保过境安全的各种措施

纽约州是唯一一个要求承运人在颁发高速公路许可证之前获得铁路许可证的州,德克萨斯州和特拉华州这两个州已经建立了免费通知项目供公众用来报告立交桥上的问题

国家陪护政策

佛罗里达州高速公路巡警(FHP)的警官可以在身穿制服和驾驶州指定车辆的情况下从事某些带薪的非工作活动,前提是他们的部队指挥官事先批准雇用.一般批准的下班工作可能包括为大型车辆提供护送和在公众集会时提供护送.使用国家指定的车辆时官员必须提供责任保险承保证明并向国家偿还行驶里程

正如前面提到的,护送人员只需要在旅行开始时用无线电通知FHP调度员.当他们在代祷城事故之前开始护送超维负载时在代祷城事故后消防局采用新的消防局押运政策,要求消防局人员在申请押运超载及某些危险物品车辆时必须在申请书内提供下列资料:

1.一份安全计划包括对被运输的材料的描述,车辆尺寸,路线图,旅行时间表.已将行动通知路线沿线有关县和市当局的证明以及紧急服务机构的电话号码清单

2.运输运营商已获得所有所需许可证的证明以及活动可能受到移动影响的铁路,公用事业公司和私营实体的批准和紧急电话号码

3.载于载重车辆上的任何安全装置一览表

4.联邦运输部,县和/或市政府许可证复印件

5. 由承办护送人员服务的公司高级人员签署的免责声明.护卫队的计划路线超出任何部队的地理范围

该计划的副本还应提供给护送车辆沿途的其他部队指挥官,在启用押运或准许将载重车辆投入运作前,须进行检查以核实该车辆是否符合安全计划所列明的尺寸规格以及任何许可证上所列明的安全规定

工作人员还应核实操作人员驾驶执照的有效性并确保操作人员遵守佛罗里达州有关商用车辆安全和危险材料的法律法规

分配给押运人员的每辆巡警车辆都应保存安全计划的副本,每辆车押运人员至少分配2人.至少一辆押运车辆必须配备由请求押运服务的实体提供的移动电话.如果护航因故障或其他不可预见的情况而中断对原安全计划的任何更改都必须得到部队指挥官的批准并必须将这些更改通知铁路,公用事业公司和其他私人实体

原因分析

在以下的分析中NTSB列出了它能够排除为事故的因果或促成因素的因素和条件,从因果的角度概述了事故并解决了在本次事故调查中发现的下列安全问题:

1. 圆树监督过度动作

2. 超限货物移动协调

3.国家许可要求和程序

4. 紧急情况通报程序

5. 沉船清理协调

6. 超限车辆护送

7. 休息室汽车座椅支撑设计

除外责任

证据表明Amtrak机组人员有资格按照操作规则和服务时间要求履行职责,轨道的状况

路边信号的操作,公路的机械状况和道路轮廓都不是事故的原因

在信号清晰的情况下机车乘务员报告的速度为79mph计算出的停车距离为1954mile(±15%)可用视线距离约为1300ft.NTSB的结论是当机车乘务员第一次看到大件车时未能及时采取制动措施以避免相撞

从坦帕市到代赛西市附近的KUA工厂Rountree司机和操作员的车辆没有遇到任何机械问题.对Rountree车辆的检查和检查没有发现任何非事故造成的部件丢失或损坏,NTSB对Rountree机组人员的采访显示它被停在道口是为了调整以清除轨道而不是因为任何机械故障.NTSB的结论是大件车之前不存在导致或促成事故的机械问题或状况.NTSB认为电力路在路面交叉道旁的垂直路况符合建筑及环境质素管理局及区域区的建议规范

本次事故

NTSB认为从出行前阶段到事故后的响应和清理,直接和间接参与该事故的各运输实体未能有效合作促进公众安全

在出乘前Rountree区域经理并没有告知CSX他在前往代祷城的旅程中将要经过的所有道口.尽管佛罗里达州法规要求低通行许可车辆的运营商在每次穿越时都要通知铁路运营商但Rountree地区经理.后来表示他不知道这项法规FDOT目前还没有向申请超限,低净空移动的车辆运营商传达这一要求的程序

为了保护列车的运行CSX要求超维车辆的运营商,如果其运行包括通过道口则需向铁路部门申请通道保护

然而该公司在事故发生前使用的通行权申请表并没有要求申请人列出车辆的过境点或最终目的地.此外CSX员工准备代求城和之前申请的Rountree区域经理,但没有积极的措施来确定整个车辆路线,因此可以安排保护所有道口.CSX坦帕地区的信号主管坚持认为他强调Rountree地区经理在任何预定的道口都没有安排保护

然而当他陪同地区经理在Countree报告的第一次申请时,他没有问Rountree经理车辆要去哪里也没有建议他在表格中列出路线上的所有道口.在这次出勤中Rountree没有穿越任何道口

当Rountree的区域经理联系CSX坦帕办公室为代祷城的搬迁申请通道保护时,他之前打交道的项目工程师已经不在了.新来的项目工程师不熟悉申请表,在准备路权:通行权表格时他在办公室的文件中找不到任何表格的副本或有关准备表格的信息,当他打电话给同事或主管时也没有从他们那里得到关于填写表格的建议.因此项目工程师从Rountree提供的之前的通道申请表格中复制信息,准备了代祷城搬迁申请表格

Rountree地区主管还按照FDOT的要求安排了一名FHP陪同人员.在旅行过程中他偏离了联邦运输部批准的路线,这使他的联邦运输部移动许可证失效.不过由于车辆保安队并没有要求护卫队遵守订明的措施以确保车辆安全,陪同轮树车辆的不当值巡警并不知道车队并没有按照已获批准的路线行驶也不知道轮树并没有安排保安队保护车辆过境

存在的问题

虽然Rountree地区经理曾多次访问电力路道口但负责车辆移动的设备主管却没有.在任何时候设备主管或任何其他车辆乘务人员都没有试图预先确定他们是否可能在KUA通道遇到并发症,此外如果发生紧急情况他们也不准备与csx联系.电线挡住了机组人员第一次进入KUA设施通道的企图,在他们第二次尝试时继续穿过铁路直到被卡.当工作人员把货物甲板跨在铁轨上的鹅颈部闪闪发光时Rountree地区经理试图给奥兰多的CSX列车长打电话但无人应答.然后他拨打了CSX的一个免费电话号码得到了一个菜单:这让他沮丧地挂断了电话,他第二次拨打了免费电话号码正在听菜单上的项目时,他听到机车风笛声响起.随后88次客车撞上了大件车

事故后的行动

列车脱轨时机车和其他几节车厢停在两条高压危险液体管道的上方和/或附近,奥西奥拉县和CSX的应急程序都不包括确定脱轨后管道或其他埋在地下的设施是否存在或可能受到威胁.接到事故通知后CSX调度员根据CSX调度操作程序联系了CSX部门紧急通知清单上所列的相应CSX官员和国家应急中心,他没有被要求联系也没有办法确定埋在脱轨区域的设施的运营者

奥西奥拉县的紧急救援人员在事故发生11min内赶到了现场

他们不知道管道的存在也没有进行安全培训,强调在观察管道标志时应采取的预防措施也没有采取任何措施保护自己或事故受害者免受潜在的管道破裂.此外没有人认识到有必要将管道标记的存在通知.下午13:15几乎所有的列车乘客都被疏散.而在下午13:37前端机组人员被从机车司机室中救出

铁路道口悬挂标志,安排Rountree改变了只在坦帕附近地区有CSX旗帜过境点.因此CSX人员在代祷城之旅中只保护了13个过境点中的8个,这些安排类似于从1992年10月开始的四次从坦帕前往不同目的地的Rountree旅行所作的安排.安全委员会的结论是公司有义务确保其计划穿越的所有铁路道口都得到了保护,然后再进行穿越但却未能做到这一点

在没有旗手的情况下朗特里不得不与CSX进行必要的直接协调以提供安全通道,通过另外5个没有旗帜的道口.Rountree的区域经理试图在碰撞发生前几分钟联系CSX.然而他拨打的电话号码并没有连接到CSX的代表,他们可以阻止或使列车减速

据联邦铁路管理局官员说Rountree公司的一名代表在规划会议上向铁路管理局保证CSX铁路公司的旗帜将出现在所有的道口.然而Rountree区域经理报告称他认为电力路道口是一个工地入口,因此认为KUA有责任确保交付

Rountree地区经理说他认为铁路铁路公司的官员与CSX有联系.根据铁路公司工作人员在Rountree车辆驶近道口和驶出线路时的陈述,下一趟列车将于下午13:00通过道口.据称说了这些话的科威特航空公司人员否认说过这些话

不管KUA的官员是否告诉了Rountree的区域经理,决定是否将车辆拉过轨道的责任都是Rountree自己的.认为列车在下午1点之前不会到达的想法,可能导致官员错误地认为他们有足够的时间清理线路.如果不先确定清除轨道所需的货物甲板高度,运输机就会面临触底的风险.事实上这就是发生的事情。

因为Rountree没有在道口安排旗手,他们的车辆和货物没有受到保护.NTSB的结论是Rountree未能确保安全通过电力路道口

路线的选择

Rountree获得了联邦运输部的一条通往代祷城的路线的批准但区域经理后来在批准的路线上发现了一座临时桥,于是更改了这条路线.Rountree改变路线的决定似乎是合理的;联邦运输部的一名官员表示运输公司的车辆不会通过这座临时桥梁,然而由在未经批准的路线上行驶导致公路结构倒塌

工作安排

11月29日(周一)项目监理,牵引车司机,操作员值班时间约12.5h.周一晚上他们睡了大约4.5h.当天晚上就回去工作了,到事故发生时也就是11月30日中午12:40他们已经醒了大约14.5h.这相当于在31.5h的睡眠时间中,只有4.5-5.5h的睡眠.该区域经理在11月29日工作了12h.中途睡了2h在事故发生前工作了15.5h这相当于每天睡大约2h.在事故发生的前一天4名Rountree员工的作息时间都是有限的而且很可能是不足的,这样的工作时间会产生疲劳并超出了适用于司机和耕作工人的服务时间规则.研究表明人类每晚大约需要8h的睡眠,尽管个体差异在5-19h间

睡眠不足会降低个人的表现能力.在最近的一份事故报告中安全委员会引用了美国宇航局艾姆斯研究中心的一份报告:报告中作者谈到了睡眠不足的影响称“困倦可能与决策能力,警惕性,反应时间,记忆力,精神运动协调能力和信息处理能力的下降有关(例如专注于某些材料而忽视其他信息)例如个体可能对信息反应缓慢可能错误地处理信息的重要性可能发现决策困难，可能做出糟糕的决定,可能因为记忆困难而不得不反复检查信息或活动.这种表现的下降可能是睡眠不足和相关的困倦的直接结果并可能在睡眠障碍的发生中发挥潜在的作用

NTSB强调了事故中睡眠不足的潜在有害影响并继续严重关注长时间工作的影响.然而尽管Rountree的工作人员工作时间很长,睡眠不足在这起事故中的作用却难以量化.看来,在没有旗手的情况下穿过铁路也没有确定完成这一任务所需的拖车高度的决定与工作人员在以前的旅行和这次旅行的早期部分中使用的程序密切一致.然而NTSB关切的是他们未能作出适当决定可能是由于睡眠不足和值班时间过长。

超大移动协调

据报道Rountree公司与CSX公司的第一次接触发生在1992年10月,当时一辆Rountree公司的车辆被卡在信号桥下.赶到现场的CSX信号主管报告说没有告诉他货物的去向,他也没有问因为他以为货物是运往泽普莱希尔地区的一家发电厂.在第一次联系后不久同样的信号主管接到了Rountree区域经理打来的一个繁忙的电话,该电话通知他由于指定的旗手没有在指定的时间和地点出现Rountree将在没有旗手的情况下继续进行.信号主管说在这一次和早些时候他向区域经理强调:永远不要穿越一个无人看守铁路道口.然而在这次事件中他只在指定的区域尽头向公司示意并没有询问那辆车是否正在驶过其他道口

在1992年11月4日运送货物的CSX申请中Rountree写道:计划的路线包括坦帕地区以外的两个额外过境点.关于这两次穿越的第一次公司表示“这里一切都好

在1992年10月至1993年11月期间Rountree和CSX间的联系显然遵循相同的一般模式:Rountree没有提供关于其路线上所有过境点的完整信息,与Rountree打交道的坦帕CSX人员也没有询问货物的最终目的地是哪里.也没有询问该路线是否包括坦帕地区以外的过境点

在与CSX信号主管的交流中Rountree地区据报道,经理暗示说他觉得他的车花了很短的时间就穿过了一条轨道所以不需要一个旗手,这将表明尽管报告发出了相反的警告但Rountree地区经理并没有真正认识到道口所涉及的危险

Rountree区域经理的行为也表明他认为获得许可证.包括CSX通行权申请只是一个必要的要求并没有安全影响,例如当他偏离国家批准的路线时他没有遵守联邦运输部关于许可证的要求.这可能使公路结构处于危险之中

当试图获得代祷城搬迁的许可时承运人和铁路之间的通信再次中断,Rountree区域经理坚称他确实将目的地通知了CSX但CSX项目工程师否认了这一点.但是负责许可的CSX项目工程师是新手,他不熟悉表格或许可流程.当他拿到以前的许可证作为例子时他复制了所显示的信息,这只通过坦帕地区

尽管Rountree公司有责任向CSXT公司提供其车辆的整个路线(不包括所有的铁路道口)的信息但这次事故调查发现了许可过程中的另一个问题.NTSB认为CSX的许可程序没有采取预防措施以确保汽车承运人提供的信息是准确和完整的,NTSB认识到联邦或州法规没有要求CSX与非机动车协调移动并承认CSX为改善铁路道口的安全所作的努力,要求超大型低通行许可车辆的经营者取得许可证才能安排旗手.然而NTSB认为CSX需要改进许可程序和形式,目前没有为汽车承运人列出沿线的交叉路口提供空间.超过99%的过境点都有DOTIAAR的识别号码,要求机动车标明他们打算穿越的所有铁路道口的DOT/AAR编号或其他识别特征.将改善CSX和机动运输车之间的沟通和协调,CSX应要求申请人提供最终目的地并清楚标明计划路线上的所有道口.此外NTSB认为CSX有责任确保发放许可证的CSX员工熟悉流程以确保在CSX系统上的旅行尽可能安全.NTSB的结论是CSX许可程序不能确保汽车承运人提供的信息是准确和完整的

作为调查的一部分NTSB联系了其他五家一级铁路运输公司以确定他们是否有协调超限,低清除率高速公路车辆穿越铁路的程序如果有他们的程序与CSX的程序相比如何.他们联系的铁路公司包括伯灵顿北方铁路公司,联合铁路公司,佛罗里达东海岸铁路公司?诺福克南方铁路公司和联合太平洋铁路公司

三家运输公司的管理人员说他们的公司通过当地铁路官员特别安排对高速公路运输的保护.他们没有正式的系统范围的程序来协调超限,低净空的车辆通过.他们还说他们从未经历过与此类移动有关任何问题也没有涉及此类移动的事故或事件的记录

另外两家铁路运输公司已经正式制定了保护超限低间隙车辆过境的程序,一家承运人不仅根据公司地图检查申请中标明的路线还要求申请人(或他的代理人)陪同铁路员工在移动前的检查旅行中驾驶路线以确定是否需要任何专门保护或任何交叉等级可能造成问题

五家铁路运输公司的负责人都强调:为了保护铁路道口的超大型车辆移动,汽车运输公司必须首先与铁路部门联系并将移动情况通知他们.此外铁路部门进一步强调:保护此类行动最安全的方法是在现场安排一名铁路公司员工如旗手并与铁路调度员沟通以协调对现场的控制

在采访中NTSB发现Amtrak在铁路道口为机动车提供保护的程序与其他第I类铁路运输车的做法相同.此外尽管其他主要的运输公司表示他们从未经历过类似代求城事故的事故,但NTSB认为铁路运输公司应该审查他们协调超限的程序.为保障公众安全而进行的低净空车辆过路运动,美国铁路协会和美国短线铁路协会应该将这起事故的事实和情况告知其成员并建议他们重新审查他们的程序以协调跨越路权的超高速,低清除率公路车辆的运输以确保此类车辆的安全

州许可要求和程序

在签发许可证时FDOT并不向申请人通知,佛罗里达州法律要求某些低通行许可车辆的运营商提前向铁路公司通知申请人通过道口的意图.NTSB的结论是在代祷城的许可过程中FDOT没有确保Rcuntree通知铁路公司它打算穿越的道口.NTSB认为州公路和运输官员协会应敦促FDOT和其他有此要求的州许可当局定期通知许可人,通知铁路是州许可证有效的条件之一.此外NTSB认为那些不要求低通关尺寸/超重运营商提前向铁路公司提供穿越道口的旅行通知的州应修改其许可要求以这样做

专业承运人和索具协会出版了《各州许可证和加拿大法规许可证手册》其中包含了各州许可证机构的清单并对每个管辖区的超限或超重车辆许可证要求进行了分析《手册》目前没有说明哪些国家要求低许可车辆的经营者提前通知铁路,告知它们打算通过道口.NTSB认为,在手册中包括这样的国家要求将有助于教育操作人员这一要求并有助于减少涉及低通关车辆被困在无保护的道口事故

NTSB还认为:全国统一交通法规和条例委员会应该修改统一车辆法典第14-112节“超量尺寸和重量许可”要求国家机构通知承运人第11-703节的规定《统一车辆规则》中的“在铁路道口移动重型设备”

事故发生后约1h12minCFPL于下午1点54分开始关闭管道.一名雇员在电视上看到了事故的报道,认为CFPL的管道可能在该地区并向CFPL值班人员报告了事故.直到下午14:38CSX奥兰多办公室的一名助理路长才将事故通知给Candy/UNCLE,CSX才开始向事故现场的其他用户发出通知.他主动通知了单呼叫系统而不是响应任何既定的全公司范围的CSX紧急通知程序

如果CSX运营中心有关于管道危险的紧急通知程序,其人员在前往现场的途中不仅可以通知CFPL还可以通知IC从而确保应急人员及时收到有关管道位置,涉及的材料的信息并需要通知受影响的公用事业公司

NTSB在最近的另外两项调查中处理了CSX的紧急通知程序问题.1991年7月31日在南卡罗莱纳州卢戈夫市CSX轨道上运行的Amtrak客车脱轨事故.CSX调度员使用过时的电话通知单进行通知,导致紧急救援人员延误.NTSB在其调查报告中建议CSX:保存最新的紧急应变电话名单(II级优先级行动)

1995年3月9日CSX负责安全和业务支助的副总裁通知NTSB,CSX已于1994年8月为每个司编制了新的当地紧急电话联系笔记本并于1994年9月将该公司的笔记本电脑化

由于CSX完成了建议中的行动,NTSB将安全建议R-93-20归类为“封闭—可接受的行动”.然而NTSB注意到联络人笔记本不包含危险液体管道紧急情况电话号码,也不指明危险液体管道存在的确切位置

NTSB在调查1994年1月13日在佛罗里达州莱克兰附近发生的林林兄弟和巴纳姆贝利马戏团蓝色列车脱轨事件时再次讨论了CSX紧急通知程序的充分性.这起事故发生在距代祷城事故以西30mile的正常轨道段,脱轨的铁路设备威胁到CFPL拥有的危险液体管道的完整性.CSX再次没有将事故和对其管道的潜在威胁通知CFPL.CFPL从两个不同的消息来源获悉这起事故:一个是县公用事业协调员,一个是CFPL员工的妻子,她是从广播中听到脱轨的消息的

1993年3月联邦铁路局的特别通知和1994年3月RSPA的管道咨询分别向铁路工业和管道工业建议所有铁路和管道积极协调其应急活动,后者印发于:《联邦公报》许多I级铁路运输公司直到在《联邦公报》上读到RSPA的建议才意识到联邦铁路局的特殊噪音.从采访中NTSB确定几家I类航空公司已在其应急响应计划中纳入了有关建议行动的信息.NTSB指出没有一家运输公司表示他们的计划中包括了对铁路人员或负责监督残骸清理工作的承包商的培训

风险识别

在制定紧急应急行动时现场应急人员容易识别和密切监测的唯一潜在危险是机车柴油泄漏.在脱轨区域的应急人员或CSX员工均未注意到管道标志并向事故指挥官报告管道的存在.CFPL向奥西奥拉县消防部门提供了有关管道位置的信息,然而一名消防员在没有告诉消防队长的情况下把文件放进了他的车里.因此事故乘务员直到CFPL才意识到管道的存在.代表在下午15:05到达现场

尽管佛罗里达州社区事务部应急管理处批准了1992年6月奥西奥拉县灾难计划以满足联邦和州的所有应急规划要求但为应对货物和旅客列车事故或脱轨事故的事故指挥官制定的标准操作程序不包括确定铁路路权内管道或其他受损设施是否存在或可能存在的危险

NTSB的结论是奥西奥拉县的应急人员未能确定和评估事故现场潜在危险管道所构成的风险.NTSB认为奥西奥拉县应修订现有的铁路事故风险识别标准操作程序,要求应急人员立即确定现场是否存在管道或其他潜在危险设施并在制定初步应急响应计划时评估任何设施构成的风险.当确定这类设施构成潜在风险时这种标准作业程序应强调事故指挥官有必要通知设施运营者并在最初的应急反应期间以及在随后的残骸清除和回收行动期间继续在现场监测和保持保护性控制措施

NTSB认为佛罗里达州应急管理司应与危险液体和气体管道运营商和铁路公司协调,制定程序以便在发生船舶运输事故后立即通知包括公共安全官员在内的所有相关方并制定全面计划.在清理残骸作业期间监测和保持保护控制措施

超限车辆护送

在代祷城事故发生前获得批准不当班的警务人员为超长车辆提供护送服务的政策和程序与获得批准在公众集会提供非当班保安的政策和程序相差不大.FHP只被期望控制沿线的公路交通.事故发生后FHP大幅修订了护送批准要求;NTSB认为这些修订应该将佛罗里达州未来发生类似事件的可能性降到最低

NTSB在调查这一事故期间与若干国家联系,确定提供超限车辆护送的要求差别很大.有些州比如佛罗里达州允许(或要求)不当班的警察提供陪护服务

而另一些人则使用正式官员,其他司法管辖区没有警务人员而是允许(或要求)私人专业陪护服务,通常由辖区内的领导警察机构制定最低资格和培训要求

虽然提供超限车辆护送服务的组织类型在不同的司法管辖区可能有所不同但NTSB认为提供此类服务的公司或机构应确保被护送的车辆符合每个司法管辖区的所有适用要求.有16个州要求低通行许可车辆经营者在打算通过道口时预先通知铁路公司,在这些州护送人员应确保事先通知铁路公司

NTSB认为国际警察局长协会和全国警长协会应将本次事故的事实和情况告知其会员并要求其活动包括为超限车辆提供护送的会员或对提供超限车辆护送的私人组织行使监督的会员,审查其政策和程序确保负责护送的人员确保超限车辆运营者遵守所有适用的许可证和提前通知要求并在车辆改道或发生紧急情况时,拥有与列车计划路线沿线的铁路,公用事业公司和其他私营实体联系的信息和通信能力

宿营车座椅设计

在Amtrak铁路公司的宿营休息车里大多数乘客被甩到车厢桌子/座位上时受了轻伤.至少2名休息室车厢的乘客被移动的底座座椅击中受伤.在脱轨过程中4个底座座椅上的座椅柱与地板附件法兰分离,允许座椅向前投影.如果基座座椅塌陷或沿着基座支撑柱弯曲,受伤的可能性就会降低.NTSB的结论是连接休息舱底座座椅的底座和立柱的焊缝分离导致了乘客受伤

在1995年4月13日的一封信中Amtrak通知NTSB:所有的传统休闲车厢预计将在1996年第一季度停止服务.NTSB认为作为一项临时措施,Amtrak应该检查所有仍在使用的传统休闲车厢以确定和纠正底座座椅地板附件的焊接缺陷.此外如果休息室车厢在退役前需要翻新,Amtrak应该修改底座座椅以减少乘客受伤

调查结果

1.Amtrak铁路公司的工作人员有资格按照运营和服务时间规定履行他们的职责

2.线路状况,信号的运行和列车的机械状况都不是事故的原因或原因

3.当列乘务员第一次看到大件车时,他们没有足够的距离及时停车以避免相撞

4.前没有任何机械问题或异常情况导致或促成了事故

5.没有证据表明在事故中涉及的Rountree或Amtrak铁路公司的员工受到酒精或药物影响

6.Rountree公司有一项法定义务:在它打算穿越所有铁路道口前,提前通知CSX公司但它没有这样做

7.在这样做前,Rountree要确保通过KUA动力路的道口是安全的

8.Rountree在未经批准的路线上行驶,可能增加了公路结构受损甚至倒塌的风险

9.CSX许可程序不能确保汽车承运人提供的信息是准确和完整的

10.CSX在铁路道口为机动运输车提供保护的程序与其他一级铁路运输车的程序相似

11.在代祷城的审批过程中FDOT并没有确保Rountree已经通知铁路公司它打算穿越道口

12.CSX和CFPL间缺乏协调的行动计划,导致管道运营商未能及时通知并在清理线路作业期间通信中断

13. 奥西奥拉县的应急人员未能确定和评估事故现场潜在危险管道构成的风险

14. 宿营车底座座椅的底座与立柱之间的焊缝分离导致乘客受伤

可能的原因

NTSB认定:事故可能的原因是Rountree运输和索具公司未能提前通知CSX其穿越铁路的意图并确保其安全.事故的根本原因是CSX和佛罗里达州交通部在审批程序中存在缺陷,导致审批官员缺乏适当的指导,货物尺寸过大

整改措施

根据事故的调查结果,NTSB提出以下建议:

致美国州公路和运输官员协会

通知你们的成员佛罗里达州代祷城事故的事实和情况并敦促他们要求低通行许可,超限/超限车辆的运营商提前向铁路公司提供通过立交桥的旅行通知.此外建议你们的成员修改他们的许可文件,说明遵守此通知要求是许可的条件

致美国天然气协会

将佛罗里达州代祷城事故报告中确定的管道安全问题告知您的成员并敦促他们与铁路运营商合作,制定处理铁路和管道紧急情况的计划.美国州将佛罗里达州代祷城事故报告中确定的管道安全问题告知您的成员并敦促他们与铁路运营商合作,制定处理铁路和管道两方面紧急情况的计划

致美国公共天然气协会

建议您的成员在佛罗里达州代祷城事故报告中确定的管道安全问题并敦促他们与铁路运营商合作,制定处理铁路和管道紧急情况的计划

致美国石油学会

将佛罗里达州代祷城事故报告中确定的管道安全问题告知您的成员并敦促他们与铁路运营商合作,制定处理铁路和管道紧急情况的计划

致中佛罗里达管道公司

与CSX和其他铁路公司合作制定一个程序,当管道事故危及铁路运营时通知铁路公司

致美国铁路协会

通知你的成员佛罗里达州代求城事故的事实和情况并建议他们重新审查他们的程序以协调超限,低通行度的公路车辆越过他们的路权.请将佛罗里达州代祷城事故报告中确定的安全问题告知你们的成员并敦促他们与管道运营商合作

致美国短线铁路协会

通知你的成员佛罗里达州代求城事故的事实和情况并建议他们重新审查他们的程序以协调超限,低通行度的高速公路车辆越过他们的路权.把在代祷城发现的管道安全问题通知你的成员并敦促他们与管道运营商合作,制定计划,处理涉及铁路和管道的紧急情况

致国家铁路客运公司

检查所有仍在使用的休息车,找出及纠正座座底座与座柱之间的分离问题.休息车在退役前应该翻新,修改底座座椅以减少乘客受伤

致奥西奥拉县(福里达)应急管理层处

修改针对铁路事故的标准操作程序:包括立即确定管道是否存在以及在最初的应急响应努力和随后的残骸清除行动中它们是否可能构成风险(第II类优先行动)

致佛罗里达州应急管理处

与危险液体和气体管道运营商和铁路公司协调制定程序,以便在发生运输事故后立即通知所有相关方包括公共安全官员并制定全面计划,在清理残骸作业期间监测和保持保护性控制措施(第II类优先行动)

致CSX铁路公司

修改你的许可程序和表格以确保超限车辆运营商提供载重和完整的路线信息以便CSX运输公司(CSX)能够确保保护;确保CSX签发许可证的员工熟悉流程并将CSX员工24h的电话号码写在pennit表格上(第II类优先行动)

与中佛罗里达管道公司和你的操作区域内的任何其他管道合作,制定一项计划在铁路事故危及管道操作时通知管道(II级优先行动)

与危险液体和气体管道运营商协调,制定与公共安全官员协调应急反应和残骸清理行动的程序以确保其雇员和承包商的行动不会危及人员安全或铁路路权上或附近其他人的设施(II级优先行动)

致专门的运输和索具协会

告诉您的成员代祷城的事实和情况并敦促他们实施相关程序以确保运输人员在穿越立交桥时与铁路部门协调,遵守所有法规获得所有必要的许可.制定紧急应变计划并为运输人员配备适当的应急设备,电话号码和联系方式(II类优先行动)修改《州许可证的最高标准》和相关法规.列出那些要求低通关车辆运营商提前向铁路公司提供通过铁路道口的旅行通知的司法管辖区，并包括与铁路公司协调以确保安全通过道口的警告(II级优先行动)

致国际警察局长协会

告诉您的成员代祷城的事实和情况.请包括提供或监督超限车辆护送的人员审查其政策和程序以确保车辆运营商遵守所有适用的许可证和提前通知要求并在计划改变或紧急情况下拥有与铁路,公用事业公司和沿线其他私人实体联系的通信能力和电话号码(II级优先级行动)

致全国警长协会

通知您的成员佛罗里达州代祷城事故的事实和情况并要求那些活动包括提供或监督超限车辆护送的人员审查他们的政策和程序,以确保车辆运营商遵守所有适用的许可证和提前通知要求并具有联系铁路,公用事业公司,以及沿线的其他私人机构以应对计划的改变或紧急情况(II类优先行动)

致全国统一交通法规委员会

修改第14-112节《统一车辆法典》(Uniform Vchicle Code)的“尺寸和重量超标许可证”要求州机构在签发许可证前将第11-703节“在铁路道口移动重型设备”中包含的规定通知承运人(II级优先行动)

事故调查人员

通过时间:1995年5月16日